Llevaba unos días sin publicar, han sido días intensos. Algunos, perfectos.
Tengo el enorme orgullo y honor de anunciar con este Post, la incorporación de María Leal a ecografiafacil.com. El Blog crece, y lo hace mucho, con la llegada de esta increíble profesional TSID Especialista en Ecografía, además de gran persona y por encima de todo, amiga.
Muy pronto otra incorporación de otro gran amigo que por ahora vamos a mantener en la sombra, pero que estoy deseando anunciar, otro gran fichaje…muy pronto…Equipazo.
Hoy, María Leal Gondranos trae y nos enseña desde su perfil de LinkedIn 5 imágenes preciosas con anatomía ecográfica muy chula y sencilla en cortes muy fáciles de conseguir. Mira:
1. Tendón del Bíceps eje corto. La relación anatómica del Bíceps en la corredera bicipital con el Téndón del Subescapular y musculatura adyacente. Eje corto.
👉🏻Bíceps hiperecogénico. 👉🏻Subescapular no tensionado. Anisotrópico. 👉🏻Coracoides medial a todo.
2. Aquiles patológico y normal. Hay pocas anatomías ecográficas tan bellas como la de la MSK. Semiología normal y patológica de un corte eje largo de la ecoarquitectura de un Tendón de #Aquiles.
👉🏻Valorar siempre en profundidad la #GrasaDeKagery el Flexor del Primer dedo a su paso por el #TercerMaleolo tibial.
3. El Delgado plantar. El Delgado Plantar es un músculo inconstante en el miembro inferior.
Te doy un truco para buscarlo en eje largo en la unión entre dos músculos de la cara interna de la pierna…Mira:
Para buscarlo, ve a la zona de la unión del Gemelo Interno y el Sóleo. Vas a ver dos líneas hipercogénicas finas. Si ves tres haciendo el barrido en esa localización, enhorabuena!! Lo has encontrado!!!
4. Muñeca región Flexora. Anatomía vista con una sonda Stick Hockey de 22Mhz en un equipo Canon Medical Systems Europe i800.
Observa el entramado del Nervio Mediano a su paso por la Muñeca con una semiología en panal de abeja típico de un nervio periférico normal. Lo acompañan flexor del primer dedo (F1) y flexor del carpo (FC) en el corte en eje corto.
5. Región Posterior del Muslo. Isquiotibiales. Anatomía ecográfica de la cara posterior proximal del muslo en eje corto.
Este corte nos enseña El Nervio Ciático (NC) en el mismo plano que el Tendón del Semimbranoso (TSM).
Músculo Bíceps Femoral y Semitendinoso con su Tendón Común (TC).
En la profundidad el Aductor Mayor con las bandas hiperecogénicas paralelas que son los Septos Fibroadiposos.
Os invitamos, María Leal y Antonio Lanzas, a asistir al Curso de Ecografía de SETSS para TSID – Nivel 2 que se celebrará en Febrero de 2022 en Villalba, con la presencia de dos referentes de la Ecografía MsK y el Doppler, el Dr. Fernández de la Jara , Jefe de Radiodiagnóstico Hospital Sanitas La Zarzuela y el Dr. Guerra Rodríguez, Jefe Asociado en Hospital Universitario Rey Juan Carlos del grupo Quirónsalud. Ambos nos deleitarán con sendas Master Class en su especialidad.
Disfrutaremos después de una clase teórica práctica sobre la «Optimización del Equipo de Ecografía y la Imagen Ecográfica» para que saques el máximo partido a tu equipo de ultrasonido, impartida por María Leal y Antonio Lanzas.
El resto del fin de semana, Prácticas Nivel 2 para aprender protocolos básicos de los estudios más demandados en la ecografía clínica. Con ecógrafos de alta gama de Canon Medical Europe. Sin duda un evento que no te puedes perder.
De las patologías raras en ecografía muscular es esta que te presento hoy.
La paciente llega a la sala con una petición de su médico de familia donde le piden una ecografía para valorar los ligamentos peroneos por una molestia persistente en punta de dedo en la base del quinto metatarsiano. Se sospecha patología de inserción del ligamento peroneo corto.
En la exploración se valoran con rigurosa normalidad los ligamentos del tobillo con especial atención al ligamento tibioperoneo anterior, al peroneoastragalino en sus dos fascículos como muy bien hemos aprendido estas semanas de María Leal Gondra, uno superior y otro inferior, muy pegaditos y el ligamento peroneocalcaneo.
Después y con rigurosa normalidad también, los peroneos, específicamente el corto, con inserción en la base del quinto meta, donde en este caso hace una inserción respetada con cánones de normalidad.
La sorpresa, justo en el corte longitudinal del tendón, pero hacia plantar, observo una imagen hipoecogénica que me llama mucho la atención, porque es distal o profunda a la inserción del peroneo corto.
Observo fibras musculares de inserción en la cabeza de quinto meta, aumentadas de tamaño, hipoecogénicas con aumento de vascularización en el doppler de microvasculariación, no tenía ni en el doppler ni en el modo angio.
Estudio el hallazgo, lo mido y lo documento. La lesión depende de un músculo que según la anatomía que tuve que consultar es el Músculo abductor del dedo pequeño del pie, externo, y profundo respecto del tendón del peroné corto. Comparo con el lado contralateral, normal, la paciente tiene dolor durante la exploración y cuando pido dorsiflexión de los dedos del pie.
Imágenes:
1. Peroneo Corto Normal en la inserción
En la imagen 1 puedes observar la normalidad insertadora del Tendón Peroneo Corto.
2. Lesión3.Microvascularización4.Comparativa eje largo5.Comparativa Eje Corto6.Anatomía y Patología
De la 2 a la 6, lo comentado previamente, el hallazgo de la una lesión en un músculo poco conocido en relación con una inflamación de las fibras insercionales en esa región, puesto que el músculo en cuestión es más largo, llegando a insertar también en la base de la falange proximal del 5 dedo.
En la imagen 3 puedes ver microvascularización, y también la normalidad del músculo que llegando a la zona de conflicto se vuelve mucho más grande, casi por 5, e hipoecogénico.
Las imágenes 4 y 5 son muy esclarecedoras de lo que está pasando es ese pie. Justo en la parte más profunda y externa del pie afectado. Normalidad y patología en las comparativas que nos ayudan siempre tanto.
La imagen 6, la patología con la anatomía circundante.
La lesión es muy poco común y requiere estudio pormenorizado por parte de traumatólogo, tratamiento fisioterápico y estudio biomecánico de la pisada.
Llegamos a una región muy estudiable desde el punto de vista de la Eco MSK. Es el Tendón de Aquiles. Es un tendón muy importante, potente, cuando se rompe es brutal escucharlo…
El estudio del Aquiles voy a intentar esquematizarlo para que no sea tan costoso, al menos la parte teórica, y vamos a disfrutar luego con las imágenes, que es lo que importa.
La sonda que usamos será de alta frecuencia.
La/el paciente en decúbito prono con el pie “colgando” fuera de la camilla de exploración y con un ángulo de 90º entre el eje largo de tibia con el eje largo del pie. Mira:
El ángulo correcto lo marca la línea roja que ves en la imagen superior.
La posición de la sonda será sobre el eje largo del tendón, que en ocasiones será muy fino y habrá que mantener la estabilidad de la sonda apoyando levemente el 5º dedo de la persona que ejecute la prueba sobre la piel de la/el paciente para mantener correctamente posicionado el transductor y además debemos asegurarnos de ver todo el tendón desde la parte proximal del tercio medio de la pierna hasta la inserción en el calcáneo tanto en longitudinal como en transversal…
Coloca la sonda donde están las letras de ecografiafacil.com
Consideraciones sobre el Tendón de Aquiles:
TENDÓN CONJUNTO DE LOS MÚSCULOS GEMELO Y SÓLEO, ANATOMÍA.
SE PUEDE INFLAMAR DEBIDO A SOBRECARGA O ARTRITIS, PATOLOGÍA. DICHA SOBRECARGA PUEDE PREDISPONER A ROTURA DEL MISMO (QUIRÚRGICO)
SUELE ROMPER 5 CM POR ENCIMA DE LA INSERCIÓN
SÍNDROME DE HAGLUND
“ESPOLÓN” ANÓMALO DEL CALCÁNEO EN EL BORDE POSTEROSUPERIOR, EN LA INSERCIÓN.
El objetivo de este estudio es:
OBJETIVAR PATOLOGÍA:
TENDINOPATÍAS
RESOLVER SI SON DIFUSAS O FOCALES
SI ESTAS ESTÁN CON ROTURA O SIN ROTURA
SI HAY DESGARROS
SI HUBIERE ROTURA, SI ESTA ROTURA FUESE COMPLETA O NO
BURSITIS
Las tendinopatías son la patología más habitual, debemos conocer sus signos ecográficos, para poder sospechar de sus presencia, mira:
Las roturas son menos habituales, pero son muy dolorosas y con mucha clínica, además eventualmente son quirúrgicas y sus signos ecográficos son estos:
INTERRUPCIÓN DEL GROSOR COMPLETO DEL TEJIDO TENDINOSO NORMAL
EL ESPACIO FORMADO SE SUELE LLENAR DE LÍQUIDO, SANGRE Y RESTOS
INTENTAR DELIMITAR LOS EXTREMOS y MEDIR LA DISTANCIA ENTRE ELLOS COMO INFORMACIÓN PARA EL CIRUJANO
EXPLORACIÓN DINÁMICA, SI ES POSIBLE Y EL DOLOR LO PERMITE (CASI NUNCA)
Lo primero normalidad:
En la inserción en el Calcáneo por la parte posterior las líneas amarillas marcan los diferentes grosores normales que adopta el tendón(hiperecogénico), desde su inserción distal hasta donde se hace más grande en el tercio distal de la pierna.
La flecha rosa marca una ligera cantidad de líquido normal que encontraremos justo encima de la línea hiperecogénica bajo el tendón y que corresponde con el calcáneo.
Cuanto más proximal es el tendón, más se aleja de la inserción, más fino se hace…
En las siguiente imágenes vemos normalidad de fibras y grosores, con grosores y alteración del patrón normal del tendón…
La imagen superior muestra un corte longitudinal del tendón tendinopático con técnica panorámica desde la inserción hasta el tercio medial de la pierna por la parte posterior, lógicamente.
En la imagen siguiente, ejemplo típico de de calcificaciones con Entesitis de la inserción. Se observa una imagen lineal hiperecogénica en la inserción del tendón con hipoecogenicidad local…
Ahora el corte transversal…
Por último un ejemplo de rotura que te comparo con la imagen de la misma localización en la imagen obtenida previa a la cirugía en RMN:
Estas imágenes corresponden a la misma lesión , del mismo individuo vista con dos técnicas de imagen distinta, las flechas amarillas marcan la zona de rotura casi total…
En la eco se observa ligeramente el líquido anecoico que rodea la lesión y que se ve muy marcado en la imagen potenciada en T2 de la RMN.
Casos clínicos:
Tendinosis:
Dentro de la patología habitual que encontramos en esta localización tenemos la tendinosis del tendón que cursa con aumento de tamaño del tendón, hipoecogenicidad y dolor. Es lo más habitual y es fácil encontrarlo a unos 5 cms de la inserción. Puede haber un abombamiento del tendón, imagen 3. Pueden estar todos los cambios descritos o solo algunos de ellos.
Ojo siempre con la posición profunda de la parte posterior del tobillo. La Grasa de Kager y el Flexor del primer dedo que pasa superficial a la tibia y entra en el pie a la altura del tercer maleolo del tobillo (Imagen 1 y 3) en la profundidad del Aquiles puede contener patología que si no se exporta con suficiente profundidad, nos la podemos comer.
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Calcios:
Los calcios de inserción son muy típicos en el estudio por dolor en la región aquílea. Suelen ser lineales, pueden ser bilaterales, hiperecogénicos. Pero a veces pueden ser muy numerosas y de aspecto más grotesco, todos en la inserción o cerca sin afectar a la Bursa retroaquílea. Imagen 5 y 6.
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El problema es cuando aparecen a la altura de la Bursa retroaquílea como a 3 centímetros de la inserción, donde siempre podemos encontrar un poquito de líquido típicamente bilateral. Si la calcificación existe en esa localización y afecta a la Bursa retroaquílea podemos estar hablando de un Síndrome de Haglund, o sea, que mucho cuidado con el aspecto y la localización de las calcificaciones, no es lo mismo las de inserción, que las que están en la Bursa retroaquilea. Imagen 6,7 y 8, afectación por S.Haglund
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Fíjate en la imagen en la imagen 8 como la localización es diferente de la imagen 5. Fíjate como la Bursa en la Rx está con una densidad distinta y como se ve la densidad del Aquiles en la Rx, la correlación con la 6 y la 7 es perfecta al ser la misma paciente. Un Síndrome de Haglund. Precioso.
Roturas:
Las roturas del tendón de Aquiles no son infrecuentes. Es un tendón muy potente. Tras la tendinosis mal cuidada pueden devenir complicaciones. Te voy a enseñar tres estadíos de las roturas en el tendón aunque eso este post ya has visto alguna.
Estadio 1, es una pequeña intratendinosa. Casi inapreciable. Imagen 9. Hipoecogenicidad en plano profundo del tendón , redondeada y pequeña.
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El estadío 2 es una rotura de fibras superficiales que se encuentran retraídas, el tendón parece normal, pero las fibras están rotas. Es una rotura antigua. El tendón está aumentado de tamaño.
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El estadío 3es la madre de todas las roturas. Con todas las características que tiene que tener una rotura del tendón, hipoecogenicidad, heterogeneidad, aumento de tamaño, líquido, una evidente solución de discontinuidad en las fibras, en fin un desastre tendinoso.
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11 y 13 demuestran rotura del tendón. 12 y 14 el resto de características que hemos mencionado como típicas de roturas de gran calibre.
La segunda edición morada de Eco Fácil editado por Marbánestá a la venta.
Un capítulo dedicado a la exploración del Tórax, básico.
Un capítulo precioso de María Leal Gondra sobre los valores y medidas normales de ecoestrusturas de uso habitual en los protocolos que describe el libro. Me encanta.
Un mundo imperfecto. Hay que vivirlo igual. No tengo miedo.
Ecografía Fácil 