Hay veces que llegan casos a la sala que no te crees. Bien, este es uno de ellos. Te lo cuento ya que me parece precioso y ha sido a petición popular en el perfil de Instagram del blog. está enmarcado en el protocolo de codo.
Paciente varón de más de 40 años acude a la cita de ecografía muscular con un volante de su médico de familia con sospecha de epicondilitis. Antes de empezar la prueba me gusta siempre hacer un breve cuestionario al paciente, que me cuente que le ha pasado, qué, cómo y cuándo le duele (soy un poco cotilla, sí). En este caso el paciente refiere caída accidental desde una altura de medio metro mientras realizaba tareas de bricolaje casero. Me cuenta el paciente que estuvo un tiempo con un dolor intenso en el colo y en la cara antero externa del antebrazo, que tuvo un gran hematoma e impotencia funcional que trató con antiinflamatorios automedicándose, no paró actividad laboral. A la semana del incidente acude a su médico por los pinchazos en el epicódilo y la imposibilidad de hacer extensión completa del codo.
Comienzo la exploración habitual de Codo en cara anterior y en la imagen 1 ya lo que veo semiología no compatible con la normalidad de la ecoarquitectura. Me llamó mucho la atención la articulación del codo, donde el cartílago se observa de una manera muy distinta a esta imágen donde como ves, la flecha amarilla señala una anormal, irregular, disposición del espacio articular provocado por la presencia de líquido. La presencia de líquido en esta localización ya te puede hacer pensando que algo no va bien en esa articulación.
Estudié convenientemente la cara anterior del codo, con la anatomía de la ecoarquitectura que ves en imagen, conservada sin hallazgos significativos a excepción, como te comento, de la articulación.
Me dirigí inmediatamente a la segunda fase de la exploración del protocolo de codo, que siempre es el epicódilo y aquí me encontré lo que al apostre sería la causa de los hallazgos que te describo en este post. Inmediatamente me llamó la atención los cambios en la superficie ósea de la cabeza del radio en el corte longitudinal de la región donde debo ver, cabeza de radio, articulación y epicóndilo, como ves en la imagen número 2.
La flecha amarilla señala un defecto de continuidad en la cortical ósea de la cabeza del radio, en forma de cueva. Ya sabía que aquí no había una epicondilitis, mejor dicho, no había solo una epicondilitis…
En la imagen 3 te muestro detalladamente la articulación de la cabeza del radio con el epicóndilo y puedes ver, de nuevo como la articulación está ocupada por una moderada cantidad de contenido anecoico en relación con presencia de líquido articular. Se observa el cartílago articular del epicóndilo (hipoecogénico) delimitado por una línea hiperecogénica donde reposa el líquido articular, entre éste y la cortical curva del epicódilo.
En esta imagen número 4 quiero que te centres en el rectángulo amarillo y en el conjunto anatoecográfico que encierra, donde nada de lo que hay se corresponde con la semiología normal de la región. La cabeza del radio (CR), con la cortical alterada. El cóndilo humeral (CH) irregular, el origen del extensor común (OEC), que se muestra aumentado de tamaño, hipoecogénico y heterogéneo con signos claros de epicondilitis, que en este caso, también tenía el paciente. Finalmente la articulación (ART) comprometida por la presencia del líquido provocado por la fractura de la cabeza del radio.
Una de las imágenes más importantes del protocolo de codo es el corte longitudinal de la región posterior para el estudio de la inserción del tríceps en olécranon, pero no solo por esta inserción, me explico…una de las regiones que exploramos en este corte es la fosa olecraniana, que como puedes ver en la imagen es medial y profunda, hiperecogénica en situación normal y donde la presencia de líquido es signo inequívoco de patología locoregional. Además es uno de los objetivos que buscamos en este estudio y por eso siempre documentamos con esta imagen.
En la imagen 5 puedes ver este signo que te cuento, en el codo afectado y te pongo la imagen comparativa del lado contralateral para que veas cómo es normalidad y cómo es patología. Te marco la anatomía ecográfica, es una imagen muy bonita y fácil de ver, si vas a ver inserción aplica la técnica apropiada que te recomendé en el protocolo de codo en este post.
La imagen 6 es la misma zona, esta vez explorada en eje corto, la fosa olecraniana tal y como está excavada en la porción distal y posterior del húmero y estudiada en transverso. Los hallazgos corroboran los descritos en la imagen anterior y estudiada en eje largo.
Después de realizar todo el protocolo, en este post solo te enseño las regiones con semiología anormal, volví a la cabeza de radio, para explorarla detenidamente, y lo que hice es pedirle al paciente rotaciones de muñeca para poder ver como según se producía la rotación, la cabeza de radio variaba su posición y pude documentar cómo la fractura era mucho mayor según la posición que el paciente adoptaba.
En la imagen 7 ves una imagen donde la fractura es solo una pequeña falta de continuidad en la cortical, pero al rotar la muñeca puedes ver como en la imagen 8 la fractura es mucho mayor, además de ser multifocal en la cabeza de radio, como te señalan las flecha amarillas en esta imagen 8 que te estoy comentando ahora mismo.
Se observan fragmentos de fractura libres en la articulación y por supuesto se observa creación de hueso en relación con formación de callo de fractura, estamos hablando de una lesión de más de un mes de evolución sin ningún control traumatológico, solo farmacológico y además sin reposo.
La imagen 9 es comparativa, para que veas normalidad y patología en una misma foto. No solo es normalidad de la cortical del hueso, la fractura modifica el tejido adyacente al foco, lo inflama y lo vuelve heterogéneo, afectando notablemente en este caso a la ecoarquitectura de la articulación globalmente.
Una vez realizado el estudio busqué al radiólogo para comentarle los hallazgos y el caso, al observar las imágenes me pidió que le realizásemos una rx de codo ap y lateral ya que el paciente no tenía ninguna…el resultado fue el que esperábamos, y te lo muestro en la imagen número 10 donde ves como el hay al menos dos focos de fractura, y como además dicha fractura está desplazada hacia lateral.
El paciente fue remitido a la urgencia del hospital de forma inmediata para valoración por parte de la traumatóloga de guardia.
150. Índice.
No se me ocurre mejor manera de felicitarte la Navidad allí donde sea que estés leyendo este Post. Te deseo que tengas Salud y Paz en estas fiestas tan atípicas.
Feliz Navidad y «que seas muy feliz».
Ecografía Fácil 