319. Canal de Torsión del Nervio Radial. Anatomía y zona de compromiso. Neuritis local.

El Nervio radial tiene su origen en el plexo braquial en las terminaciones nerviosas de C5 a T1 y en la axila, donde ya es muy localizable se sitúa en la parte posterior de la Arteria Axilar. Baja por el Canal de Torsión y llega al Epicóndilo dividiéndose en dos ramas, una superficial y otra profunda, esta última atraviesa la arcada de Frohse.

Inerva: Tríceps, Ancóneo, Braquioradial, Supinador y la Extensor Corto y Largo Radiales, Extensor Cubital del Carpo, Extensor Común de los dedos, Extensor del Quinto Dedo, Extensor Propio del Segundo, Extensor Largo y Corto del Primero y el Abductor del Primer Dedo.

Hoy vamos a ver una zona de compromiso que es la del Canal de Torsión, que puede llegar producir la conocida como «Parálisis de Sábado Noche o Luna de Miel».

Se puede producir daño en esta localización por compresión nerviosa crónica, por ejemplo, pacientes que se quedan profundamente dormidos apoyando comprimiendo el nervio (intoxicaciones etílicas) o bien cuando la pareja apoya la cabeza en el húmero, por eso el nombre de parálisis de sábado noche o de la luna de miel.

Cuando se produce este daño se daña primero la zona neurohematológica, después de produce un edema endoneuronal, y depuesto un aumento del grosor del nervio.

Muy bien, hasta aquí todo claro, pero los que realizamos ecografía de hombro de forma habitual, sabemos que muchos paciente se quejan de dolor en la zona del canal de torsión, y este dolor que podemos decir que es un dolor sordo, pero constante podría deberse a las posturas antiálgicas que adoptamos cuando tenemos omalgia de larga evolución asociado a contractura de la musculatura local en esa canal que comprima el nervio contra el húmero de forma crónica y provoque neuropatía como la que te describo a continuación.

En la mayoría de los casos que el paciente comenta dolor en la parte postero lateral del brazo en el tercio medio la exploración ecográfica es normal, pero ojo si encontramos estas imágenes que vas a ver a continuación, debemos comentarlas y documentarlas ya que hablan por si mismas:

Radial

Normal y patológico trans

Normal y Patológica1

Normal y patológico

Semiológicamente el patrón normal de un nervio tiene aspecto de un cable que cortamos por la mitad y vemos como sus hilos conductores están seccionados en eje corto y alargados en eje largo. Su aspecto es ligeramente hiperecogénico. Cuando pierde su ecoarquitectura normal se vuelve hipoecogénico y aumenta su grosor, exactamente igual que tienes en la imágenes que has podido estudiar previamente.

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Es Presencial y Online.

318. Nódulos de Heberden y Bouchard.

Cuando enfrentamos en el estudio de la mano con cambios debidos a la artrosis, uno de los hallazgos clínicos que nos podemos encontrar y que nos puede referir el paciente durante la exploración, mejor dicho, en la entrevista previa, es la inflamación y el dolor focales, pueden coexistir estas dos situaciones.

Estamos acostumbrados a hacer manos de reuma en radiología convencional, es esa mano con más o menos deformidades a nivel de algunas articulaciones clave, bien, ¿Cuáles son estas articulaciones?

Principalmente dos. En los dedos, concretamente en las articulaciones interfalángicas, la proximal y la distal de los dedos segundo a quinto, hemos visto en numerosas ocasiones esos dedos retorcidos en esas articulaciones, en la metarpolángica, también, por supuesto, pero nos vamos a quedar con las interfalángicas. Cuando el avance de la enfermedad es muy importante, la mano está muy deformada, pero cuando estos síntomas comienzan podemos ver que solo algunas de estas articulaciones comienzan a cambiar.

El paciente puede notar como sus articulaciones empiezan a inflamarse, como si tuviera pequeños bultitos o nódulos en esas articulaciones. Si esos cambios con aspecto de bultos se dan en las articulaciones intefalángicas distales, estaremos frente a los conocidos como Nódulos de Heberden y si estas primeras deformaciones apareciesen en las interfalángicas proximales, se denominarían Nódulos de Bouchard.

Tanto el componente de desgaste como el hereditario entran en juego en esta patología.

Explicado muy groso modo, es la inflamación articular de estas articulaciones debido cambios degenerativos. Esto en los dedos segundo a quinto, pero ¿qué pasa con el primer dedo?

Con el primer dedo lo que pasa es que tenemos que fijarnos siempre super bien en una articulación muy, muy importante que es la trapecio metacarpiana, que es la que articula el trapecio, hueso de la primera línea de los huesos del carpo, el más radial, al metacarpiano, recordando que el primer dedo, solo tiene una interfalángica, este recordatorio de anatomía básica es para los más rezagados en esta materia o aquellos que estais iniciandoros en este maravilloso mundo. En esta articulación, cuando se dan cambios de esta índole se enmarcan en una enfermedad que si nos suena mucho, y que es la rizartrosis.

Bien, tanto en los nódulos de Heberden o de Bouchard o en los cambios de la Rizartrosis, lo que vamos a encontrar con el estudio ecográfico son afectaciones óseas en menor o mayor grado y cambios en las articulaciones de estas uniones óseas.

Puede verse afectada la cápsula articular.

Podemos encontrar cambios en la superficie ósea de los huesos, en la cortical de los mismos, osteofitos, geodas y otras apariciones anómalas de esta ecoestructura ósea.

Podemos encontrar líquido, en forma de gangliones articulares y tendinosos.

Afectación tendinosa y ligamentosa, especial atención a las regiones laterales articulares y a sus ligamentos, si bien es cierto que para este tipo de estudio deberemos disponer de equipos de alta gama con sondas de ultra alta frecuencia para poder valorar correctamente dichos estructuras, muy pequeñas, y que por tanto requieren tecnología más avanzada.

Flecha azul, normalidad, flecha verde, patología.

Aspecto ecográfico de cambios artrósicos producidos en Nódulo de Heberden.

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317. El tendón. Tipos y patología.

En Eco Msk uno de los objetivos principales de estudio es el tendón y su patología, lo primero es entender bien el tipo de tendón que vamos a estudiar, para posteriormente comprender bien que le está pasando y por la razón que puede estar sufriendo y es que no es igual un tendón de anclaje o de deslizamiento. Me explico:

Tendones de Anclaje:

Generalmente rectos, grandes y fuertes
Recubiertos de paratendón vascularizado combinado con epitendón para formar el peritendón.
Aquiles, Rotuliano…

Tendones de Deslizamiento:

Atraviensan articulaciones sinoviales
Envueltos en una vaina de membrana sinovial
El mesotendón que conecta la vaina con el tendón está penetrado por vasos que nutren al tendón
Flexores de los dedos…

Patología habitual:

Luxación e inestabilidad:

Los tendones se mantienen en su posición por retináculos, poleas o retináculos especiales y los ligamentos.
Esta patología requiere un estudio en eje corte y estudio dinámico.
Bíceps, Perneos, Flexores y Extensores son los más habituales que sufran este tipo de patología.

Tendinopatías y desgarros parciales:

Perdida focal o difusa de la ecoestructura tendinosa.
Engrosamiento del tendón aun manteniendo su eoestructura (comparar siempre el lado contralateral)
Angiogénesis en pacientes sintomáticos.
Heterogeneidad como alto indicador de desgarros focales y marcador de mal pronóstico.
Las calcificaciones no están siempre presentes y si lo están, aparecen en zonas críticas.

Desgarros:

Parciales
De espesor total
Se usan grados por ejemplo en desgarros de tendones de alto grado de sufrimiento, por ejemplo en el Tendón del Supraespinoso o diferentes clasificaciones, lo explicaré más adelante.

Peritendinosis:

Detectamos con ecografía inflamación del paratendón vascularizado que rodea a los de anclaje, principalmente al Aquiles y al tendón rotuliano.
Podemos hacer seguimiento del proceso inflamatorio.
Hallazgos de hipoecogenicidad en anillo en eje corto, típico del paratendón.

Tenosinovitis:

Halo concéntrico peritendón de aspecto anecoico o hipoecogénico.
Con la progresión inflamatoria el engrosamiento es mayor
A futuro, la cronificación de la lesión provoca atrapamiento tendinoso o falta de deslizamiento
De Quervain, Tenosinovitis estenosantes de los flexores de los dedos…

Entensopatías:

Termino referido a la inflamación que no solo afecta al tendón, también a la inserción ligamentosa, cápsula articular y a la aponeurosis.
Aumentos de grosor
Heteroecogenicidad
Calcios de inserción
Áreas hipoecogénicas focales
Erosiones en al cortical del hueso
Osgood-Schlatter, Haglund

Gangliones:

Tumoraciones muy frecuentes.
Suelen darse en la vaina tendinosa
Quistes de polea

Tumores de Células gigantes:

Se originan en la vaina tendinosa
Localmente agresivos
Afecta asiduamente a los tres primeros dedos de la mano y a los dos primeros de los pies.
Mas hipoecogénica homogénea no depresible y bien definida.

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316. Correlación anatómica del tejido en la Eco MSK.

Empieza una nueva era en el Blog, después del cajón desastre de casos que has podido ir leyendo, entro en una etapa más ordenada donde vamos a centrarnos en la Ecografía Msk y después el Doppler.

Eventualmente algún caso de ecografía general algo llamativo que se a de interés, podrá colarse, pero desde hoy comienza un hilo de Post dedicados a la Eco MSK, y lo hace con una resumen aquellos tejidos que nos vamos a encontrar en esta técnica, empezamos:

1. Músculo: El Rey, en torno a él se descibe todo ecográficamente. De modo muy general el músculo es compone de fibras musculares, estas fibras están rodeadas de tejido conectivo del endomisio y ellas se agrupan en fascículos rodeadas por perimisio que contiene capilares y terminaciones nerviosas.

El Permisio son esas bandas paralelas e hiperecogénicas y como el Epimisio, son hiperecogénicos.

Los Fascículos musculares son hipoecogénicos.

2. Aponeurosis: La aponeurosis es una membrana fibrosa formada principalmente por haces de colágeno que son hiperecogénicos y que tiene la función de servir de inserción a algunos músculos.

3. Tendón: Son bandas de tejido conectivo muy resistentes que se sitúan a cada extremo del músculo y que lo sujetan al hueso. Tiene una estructura de fibras muy marcadas fruto de la diferencia de ecogenicidad entre colágeno y endotendón que es hiperecogénica y el paratendón que es hipoecogénico.

Hay que eliminar la idea de que el tendón es solo una estructura fibrosa que une hueso y tendón, también hay tendones intramusculares. También

4. Ligamentos: Son bandas de tejido conjuntivo denso muy fuerte y elástico que une los huesos entre si en una articulación. Son hiperecogénicos.

5. Fascia: Esta estructura de tejido conectivo que se extiende por todo el cuerpo es de apariencia membranosa, conecta y envuelve todas las estructuras corporales. Soporta, protege y da forma al organismo. Como la componen haces de colágenos (tejido conectivo) es de aspecto hiperecogénica.

6. Retináculos: Es una estructura fibrosa cuya función es la de estabilizar otra estructura, como por ejemplo un tendón. Está, orientadas transversalmente al eje largo del tendón y su aspecto es hipoecogénico.

7. Bursa: Son espacios semivirtuales de tejido conectivo estratificado lleno de líquido forrado por membrana sinovial con una capa capilar interior de fluido viscoso como el aceite de coco.Es una almohadilla líquida que proporciona deslizamientos suaves sin fricción entre estructuras. En número mil o más son inconstantes.

Algunas bolsas, las principales o constantes, suelen recibir su nombre de acuerdo a su situación, por ejemplo; subacromial, rotuliana, olecraniana. El contenido líquido claramente visible es patológico, suele ser anecoico y está recubierto por tejido conectivo que es hiperecogénico.

8. Tejido Celular Subcutáneo: La grasa subcutánea distribuida por toda la anatomía. Compuesta de lobulillos, hipoecogénicos separados por tejido conectivo paralelos a la piel que son hiperecogénicos.

9. Cartílago: Es un tipo de tejido conectivo especializado, elástico, carente de vasos sanguíneos compuesto de colágeno tipo dos y de proteoglicanos llenos de agua y por eso es hipoecogénico.

10. Almohadillas Grasas: Son áreas compuestas de células grasas, rodeadas de tabiques fibrosos tisulares. La almohadillas grasas están tremendamente irrigadas con capilares y presentan numerosas terminaciones nerviosas, su aspecto es hiperecogénico y heterogéneo.

Era importante conocer un poco las ecoestrusturas que vamos a manejar durante esta andadura, empezamos con fuerza y muchas ganas de crecer aquí, de ser mejores.

Gracias Profesor Javier Álvarez…qué haría yo sin ti, amigo.

Mañana viene un post, super interesante, que me encantará hacer…

Ah…4 Días, vamos¡¡

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315. Clasificación Bosniak

Vemos con muchísima asiduidad, es sin duda una de las figuras patológicas que más vemos en la exploración del Abdomen, los quistes renales.

Por definición práctica, el quiste renal simple es una estructura ecogénicamente anecoica, de bordes lisos y tersos, que aparecen en un número indeterminado y que constituyen la patología renal más recurrente, estos pueden ser, corticales o parapiélicos

El quiste parapiélico es un tipo extrarenal de quiste situado en el hilio del riñón y en íntimo contacto con la superficie externa de la pelvis, el cortical pertenece a la corteza renal.

Los quistes aparecen en un 30% de la población y en su inmensa mayoría no necesitan tratamiento ni seguimiento si son quistes simples, pero ¿qué pasa con aquellos quistes renales complejos?

Los quistes renales complejos deben de tener alguna característica que los diferencie de los simples, a saber:

Septos
Calcificaciones
Captación vascular anómala en el Doppler

Estas características los hacen susceptibles de ser vigilados.

El riesgo de estos quistes es que alguno de ellos pudiera desarrollar un cancer renal, por eso su vigilancia activa, para ello existe una clasificación que los cataloga, evalúa y cataloga en una tabla para seguimiento de sospecha, la clasificación Bosniak.

Esta clasificación funciona así, te enseño la Clasificación Bosniak:

Categoría 1: Es un quiste simple benigno.

Pared delgada sin tabiques, calcificaciones, o componentes sólidos.
Tiene la densidad del agua (anecóico)
No realza con material de contraste ecográfico.

Categoría 2:Es un quiste simple benigno.

Tabiques con pared delgada, menor de 1mm.
Calcificaciones finas no medibles
Aquellos quistes hiperedensos (CT) que son menores de 3cms que no realzan con CIV yodado.
No precisan ni tratamiento ni seguimiento.

Quiste con septo fino en su interior que en la imagen siguiente comparte espacio con otro septo más grueso que lo clasifica en un nivel superior.

Categoría 2F: Es un quiste simple benigno en un 95% de los casos.

Mayor número de septos.
Mínimo engrosamiento del septo o calcios groseros o nodulares.
Mayores de 3cm.
Controles cada 6 meses.

Es desde esta clasificación que en el informe radiológicos se habla del quiste renal como una entidad sospechosa de malignidad.

Categoría 3: Masas indeterminadas, sospecha moderada de malignidad en torno al 50%:

Engrosamientos de algún tipo sobre todo en septos intraquísticos
Realce medible con contraste en TC y RMN.
Son malignos entre 40 y 60 de cada 100.
El resto de los benignos son hemorrágicos o infectados.
Necesitan cirugía.

En el contexto de una poliquistosis renal, algunos elementos pueden cambiar de aspecto, la vigilancia de estos es obligada y la dificultad cuando existen tantos se hace evidente.

Categoría 4: Malignas

Con las características de la categoría anterior, pero con captación de un componente sólido intraquístico o realce periférico.
Neoplasias quísticas.
Cirugía y estadificación.

El aspecto quístico complejo, y su sospecha de ser hemorrágico o infeccioso se elimina con la captación en anillo de la unidad quística a estudio, el realce periférico lo determina como una tumor maligno.

Tenía muchas ganas de escribir este post, los últimos meses han sido increíbles, este año ha sido irrepetible, hoy es el primer día de calma, en muchos cientos de días, hoy me puedo sentar a escribir y antes de iniciar una serie de post que van a cambiar ligeramente el derrotero de este post, más centrado en Eco MSK y el Doppler, en el que eventualmente le dedicaremos espacio al la general, quería dejar escrito esto, os lo debía, me lo debía.

Ha sido un año irrepetible, inolvidable, uno de los mejores años de mi vida, he crecido profesionalmente y personalmente. He estado flanqueado por un grupo humano de profesores impresionantes a los que quiero mucho, de profesionales que además quiero como amigos, de los que aprendo cada día y a los que nos queda algo muy grande por disfrutar.

Gracias a Setss, que me ha ayudado en todo, creyendo en nosotros sin preguntar, mis gracias eternas. Afíliate, merece la pena.

Gracias por el soporte, sin el que no hubiéramos podido hacer la formación de TSIDs en Sevilla, Canarias, León, Villalba, Oviedo, Canarias otra vez y Estepona, de verdad, impagable, nuestro agradecimiento sincero a Canon Medical Sistem

Y digo «nuestro» porque esto ha sido un trabajo de equipo junto a quien ha vivido esto a mi lado, y a la que debo tanto, gracias a María Leal por haber estado en las buenas, y en la malas que también las hemos tenido, por ser tan loca o más que yo, por haber aprendido, estudiado, crecido y brillado tanto juntos, queda mucho por hacer, queda mucho por aprender y por crecer.

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Crecer…