Tal como habéis decidido en Insta, voy a proceder a contaros el caso de esta semana. El paciente acude a la cita tarde. No afrontaba la exploración con una actitud positiva, pero la eco te coloca en tu sitio rápido y en este caso, me regaló un caso muy bonito que creo que te va a gustar.
Paciente que acude derivado del traumatólogo por una sospecha rotura del extensor del pulgar. Cuando posicioné al paciente para iniciar la exploración y le hice el interrogatorio habitual, me contó que desde un traumatismo donde se rompió las dos muñecas, tiene una incapacidad para estirar completamente el dedo pulgar a la altura de la interfalángica, no de la metacarpofalángica.
Lo que hice fue lógicamente, dirigir el estudio a los extensores del carpo, cuyo dibujo te dejo a continuación y te lo enlazo con el post donde te hablo de ellos:
Exploré el primer compartimento sin ningún tipo de novedad, tanto el Abductor Largo del Pulgar y Extensor Corto del Pulgar. Pasé al compartimento dos, Extensor Radial Largo del Carpo y Extensor Radial Corto del Carpo, ellos dos estaban sin novedad, pero este compartimento guarda una particularidad y una relación especial con el tercero, que es el del Extensor Largo del Pulgar, del que está separado por tubérculo de lister, esta relación consiste en la coexistencia de los tres extensores y del paso superior o superficial que el extensor largo del pulgar realiza en un punto sobre el compartimento 2. Es importante que entiendas anatómicamente esta relación y te la enlazo aquí.
Lo que hace el tercer compartimento nada más desplazarnos hacia distal en el corte axial de la muñeca en su cara extensora y donde visualizamos el tubérculo distal separando ambos compartimentos 2 y 3, lo que hace el tercer compartimento, decía, es cruzarse por encima del dos para buscar diagonalmente su paso y su inserción en la cara dorsal del dedo pulgar. Si no entiendes esta anatomía, no vas a poder entender lo que pasa.
Lo que me llamó la atención fue que la parte superficial del segundo compartimento, correspondiente con el extensor largo del pulgar cruzando por encima del compartimento 2, era que estaba muy hipoecogénica y grande, así que una vez comprobado que los dos tendones del compartimento eran normales, y sabiendo que el tercero pasa por encima para cruzarse buscando el primer dedo, lo que hice fue seguir el tercer compartimento y lo que ví era que estaba situado en su lugar junto al tubérculo de lister, proximalmente, que a su cruce por encima del compartimento dos, estaba hipoecogénico y gordo y que ya en la mano, por donde cruza buscando el primer dedo, no estaba o al menos no estaba íntegro.
En este recorrido encontré un muñón, que se observa perfectamente en longitudinal, y que correspondía con el extensor largo del pulgar a la altura de su recorrido.
El extensor es claramente visible y palpable, te lo indico, pero tu misma puedes objetivarlo si te observas tu mano y realizas una extensión forzada del primer dedo. Con toda esta descripción, que espero que te haya quedado clara, situando la zona donde el tendón estaba roto (punto rojo), te dejo las imágenes que son muy esclarecedoras, con su anatomía ecográfica para que identifiques cada paso que dí en esta exploración, siempre en función y en estrecha relación con el conocimiento de la anatomía en ese lugar.
En esta imagen quiero que te fijes en el segundo compartimento y como el extensor largo del pulgar pasa por encima, los dos tendones del compartimento dos cortados en eje corto y el del tercero, cortado, pero en un corte para-axial. Lo importante es que te fijes en la ecogenicidad de ELP, en la izquierda hiperecogénico, isoecogénico con el segundo compartimento, por tanto normal. En la derecha hipoecogénico y más gordo, patológico.
Seguimos avanzando hacia distal, seguimos observando las mismas diferencias en las imágenes comparativas. Imagen justo antes de la rotura.
En la rotura el tendón es muy pequeño, pero normal en la izquierda y en la derecha lo es igual de pequeño, pero aplanado y con la pérdida de la ecogenicidad normal.
Después de la rotura, avanzando a distal, el tendón retraído, hipoecogénico, mucho más grande que su comparativo contralateral.
Corte en eje largo correspondiente a la imagen 6, donde se ve claramente lo que pasa y es definitivo para el diagnóstico final.
Comprobar con doppler para ver si hay actividad, que no la hay y es que la lesión no es reciente y esto podría explicar tal circunstancia.
En resumen, desde la imagen 3 a la 8 observas el recorrido ecográfico del tendón extensor del pulgar desde proximal hasta distal, pasando por el foco de rotura y terminando con el muñón en axial y en longitudinal según marcan los pictogramas.
La imposibilidad de poder extender el pulgar quedaba explicada con estos hallazgos. Un caso muy bonito, que espero que te sirva, sobre todo para que veas lo importante de la anatomía en esta técnica de la MSK.
Esta imagen final demuestra muy claramente lo que ha pasado y como ha quedado la zona en cuestión. El tendón retraído parece continuarse hacia proximal, filiforme, hasta que llega a otro ensanchamiento hipoecogénico, en relación con el muñón proximal.
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Te echo de menos, Verano.
Ecografía Fácil 