156. Ecografía clínica y su aplicaciones en Urgencias. POCUS.

Algo de Historia e introducción.

En 1995 se acuña el término FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), popularizando e implementando su inclusión en el currículo de formación de
los residentes en Cirugía y Emergencias.

El éxito y el alto rendimiento del protocolo fast es atribuible, por una parte, a haber completado de una forma rápida, reproducible, barata a la valoración de pacientes de las urgencias de los hospitales y en las unidades móviles de emergencia.

La ecografía en los servicios de urgencias está justificada porque el galeno de urgencias necesita una respuesta rápida a determinadas cuestiones importantes que le permitirán dirigir lo mejor posible la patología a su paciente.

En un contexto hospitalario este protocolo acorta tiempos de atención. Al igual que para los servicios de radiología donde las peticiones y las citaciones a menudo están colapsados.

Ambos servicios deben estar compenetrados y el profesional que debe llevar a cabo esta exploración es el ecógrafo, técnico o radiólogo.

En un hospital suele poseer un radiólogo de urgencias o un técnico experto que domine estas técnicas.

La exploración ecográfica de urgencias no tiene porqué ser solo en el ámbito hospitalario, puede ser también realizada por personal profesional en las unidades de atención urgente como UVI móvil y son muy útiles en los primeros instantes de la urgencia atendida, porque los primeros diagnósticos pueden ser vitales. Para ello hoy en día hay ecógrafos portátiles adecuados para llevar a modo de tablet o teléfono móvil como este que te muestro más adelante, tienen una resolución menor, pero son tremendamente resolutivos, cada día más.

Todo acto médico genera responsabilidad en el médico que lo practica. El técnico trabaja por delegación del médico responsable.

La ecografía es portátil, podemos ir con nuestro equipo a las unidades de urgencias, su visualización es en tiempo real, ninguna otra técnica ofrece esta ventaja, y además es rápida, barata y no utiliza radiación ionizante y evita sedaciones que serían obligatorias con otras técnicas como el TAC o la RMN. Además su evolución ha sido asombrosa,los avances técnicos y las resoluciones de imágenes cada vez más mejoradas implementan las técnicas y los usos que podemos aplicar con esta técnica y su diagnóstico.

La base de la ecografía de manera muy genérica es la frecuencia.La frecuencia en el sistema internacional se expresa en Herzios (Hz).La frecuencia viene dada por el transdutor o sonda ecográfica. Diferentes frecuencias nos harán utilizar diferentes transductores para poder hacer diferentes estudios. Como norma general para estudios como el tórax o el abdomen usaremos sondas cónvex de baja frecuencia y para partes blandas, la eco ocular o las TVP usaremos sondas lineales de alta frecuencia.

Este denso post trata de desgrana los estudios que con más frecuencia son susceptibles de patologías que deben ser diagnósticadas, a veces, en el mismo lugar donde se producen.

1. Something about History

In 1995 the term FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) was coined, popularizing and implementing its inclusion in the training curriculum of
Residents in Surgery and Emergencies.

The success and high performance of the fast protocol is attributable, on the one hand, to having completed in a fast, reproducible, cheap and concomitant manner the assessment of patients from hospital emergencies.

The ultrasound in the emergency services is justified because the emergency physician needs a quick response to certain important issues that will allow him to direct the pathology as best as possible to his patient.

In a hospital context this protocol shortens attention times. As for radiology services where requests and citations are often collapsed.

Both services must be blended and the professional who must carry out this exploration is the ultrasound, technician or radiologist.

In a hospital you usually have an emergency radiologist or an expert technician who masters these techniques.

The ultrasound scan of emergencies does not have to be only in the hospital setting, it can also be performed by professional staff in the urgent care units as a mobile ICU and they are very useful in the first moments of the accident because the first diagnoses can be vital. To do this today there are portable ultrasound scanners suitable to carry a tablet or mobile phone like this that I show you.

Every medical act generates responsibility in the doctor who practices it. The technician works by delegation of the responsible doctor.

The ultrasound is portable, we can go with our team to the emergency units, its visualization is in real time, no other technique offers this advantage, and it is also fast, cheap and does not use ionizing radiation and avoids sedation that would be obligatory with other techniques such as CT or MRI. In addition, its evolution has been amazing, the technical advances and the resolutions of increasingly improved images implement the techniques and the uses that we can apply with this technique and its diagnosis.

The base of the ultrasound in a very generic way is the frequency. The frequency in the international system is expressed in Hz (Hz). The frequency is given by the transdutor or sonographic probe. Different frequencies will make us use different transducers to be able to do different studies. As a general rule for studies such as the thorax or the abdomen we will use low frequency convex probes and for soft tissues, ocular echo or DVT will use high frequency linear probes.

This dense post tries to break down the studies that are most frequently susceptible to pathologies that must be diagnosed, sometimes in the same place where they are produced.

Indicaciones.

Las indicaciones que se proponen para esta técnicas son variadas y dependen de la patología y clínica de cada paciente.
Vamos a separarlas y desarrollar brevemente las que habitualmente podemos encontrarnos en las urgencias hospitalarias de cualquier centro en el servicio de radiología.

1.- Cardiacas:

1.1- Identificación de líquido pericárdico:

Se define como acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica. El exceso de fluido pericárdico que hace que la presión intrapericárdica sea más elevada o igual que la presión ventricular derecha puede llevar a , colapso diastólico del ventrículo derecho y aurícula derecha, la disminución del gasto cardiaco y síntomas de fallo posterior.

Ecográficamente veremos líquido (anecoico) rodeando el la silueta cardiaca.

1.1- Identification of pericardial fluid:

It is defined as an abnormal accumulation of fluid in the pericardial cavity. Excess pericardial fluid that causes intrapericardial pressure to be higher or equal to the right ventricular pressure can lead to diastolic collapse of the right ventricle and right atrium, decreased cardiac output, and symptoms of subsequent failure.

Ecographically we will see liquid (anechoic) surrounding the cardiac silhouette.

Si es posible con el paciente en decúbito supino colocamos la sonda (baja frecuencia) en el epigastrio, ligeramente desplazada hacia el lado derecho y “apunta” hacia el hombro izquierdo (hacia craneal, izquierdo y posterior), con lo que veremos el corazón desde abajo a través de la ventana que nos hace el hígado. Desde aquí vamos a conseguir imágenes en “cuatro cámaras subcostal” “eje corto subcostal” y “plano de la vena cava inferior”. También es posible obtener un plano “cinco cámaras subcostal”. Todo depende de lo tangencial que situemos la sonda a la piel.

Now the patient is placed supine, with a relaxed posture. The probe is placed in the epigastrium, slightly displaced towards the right side and «points» towards the left shoulder (towards cranial, left and posterior), with which we will see the heart from below through the window that the liver makes us. From here we will get images in «four subcostal chambers» «short subcostal axis» and «lower vena cava plane». It is also possible to obtain a «five subcostal chambers» plane. Everything depends on how tangential we place the probe to the skin.

 

La visualización de derrame pericárdico, que cuando es severo se observa en otros planos, pero que en caso de ser de menor cuantía, puede no ser visible en ningún otro abordaje (clip). No es el caso de este ejemplo, ya que se trata de un derrame pericárdico severo que produce un “swing-heart”, pero le tengo cariño a este clip por ser mi primera experiencia con los derrames.

The visualization of pericardial effusion, which when severe is observed in other planes, but which, if it is of lesser quantity, may not be visible in any other approach (clip). It is not the case of this example, since it is a severe pericardial effusion that produces a «swing-heart», but I am fond of this clip because it is my first experience with spills.

 

1.2.- Valoración de contractibilidad cardiaca.

Es la capacidad del músculo de responder a un estímulo adecuado. La contractibilidad del miocardio se diferencia de la del músculo esquelética y del músculo liso en varios aspectos:

a) La latencia del músculo cardíaco, o dicho de otro modo, el tiempo que transcurre entre aplicación de un estimulo umbral y la contracción, es más largo, aproximadamente de 3.5 mseg. que para el músculo esquelético.

b) El miocardio responde al estímulo umbral con la contracción máxima de sus fibras, o dicho de otro modo, su contracción es o todo o nada, en tanto que la contracción del músculo esquelético se da dentro de ciertos límites siendo proporcional a la intensidad del estímulo. La magnitud de la contracción cardiaca no tiene que ser siempre la misma.

1.2.- Cardiac contractibility assessment.

It is the ability of the muscle to respond to an adequate stimulus. The myocardial contractibility differs from that of skeletal muscle and smooth muscle in several aspects:

a) The latency of the heart muscle, or in other words, the time that elapses between the application of a threshold stimulus and the contraction, is longer, approximately 3.5 msec. than for skeletal muscle.

b) The myocardium responds to the threshold stimulus with the maximum contraction of its fibers, or in other words, its contraction is all or nothing, while the contraction of skeletal muscle occurs within certain limits being proportional to the intensity of the contraction. stimulus. The magnitude of the cardiac contraction does not always have to be the same.

2.- Toraco-Abdominales:

Los procesos patológicos que pueden entrar dentro de este protocolo son estos que a continuación pasamos a desarrollar pueden afectar al tórax, pero sobre todo a los órganos que forman el abdomen.

2.1.- Ascitis: Líquido anormalmente localizado en la cavidad abdominal, ecográficamente se verá anecoico y en función de su cantidad ocupará más o menos volumen, es suscepcible de paracentesis en el acto.

Lugares donde vamos a buscar líquido:

a.- En el receso hepatorrenal o Espacio de Morrison:

La cantidad de líquido puede ser mínima, como en la imagen inmediatamente superior, o en mucha cantidad, como la imagen siguiente:

b. Para observar el derrame pleural derecho, el corte es este:

c.- Para ver derrame pleural izquierdo, usamos este acceso:

d.- En la pelvis también tenemos que buscar líquido en el protocolo de Eco-Fast, es en el Saco de Douglas, así:

 

2.2.- Riñones:

a.- Dilatación pielocalicial: Es la dilatación del aparato urinario de etilogía variada, habitualmente por una piedra o proceso neoplásico.

– El diagnóstico ecográfico de la obstrucción se basa en la detección de dilatación del sistema colector.

– Ecográficamente se reflejan como espacios anecoicos que sustituyen a los cálices e Infundíbulos renales. Se pierde la ecoarquitectura normal del riñón.Dejo enlace para conocer más de esta patología.

b.- Traumatismo Renal: Los traumatismos renales pueden provocar hematomas perirrenales,el estudio normal con acceso normal para estudio de ambos riñones puede revelar hallazgos como colecciones de líquido perirrenal, anecoico y ocupará más o menos volumen  en función de la cantidad de sangrado y pueden aplanar la curvatura normal del riñón.

2.3.- Globo vesical: Se conoce como la distensión de la vejiga debido a un obstáculo, sea cual sea, que impide su vaciamiento.

– Ecográficamente visualizaremos la vejiga repleccionada y anecoica en exceso lo que ocasiona molestias por la imposibilidad de orinar.

2.4.- Colecistitis: Líquido atrapado en la vesícula biliar, En la mayoría de los casos se debe a la obstrucción persistente del conducto cístico o del cuello de la vesícula biliar.

a. Colelitiasis.

– Los cálculos biliares aparecen como estructuras, móviles, hiperecogénicas, intraluminales que generan sombra acústica.

– Los cálculos menores de 3 mm no causan sombra.

b. Engrosamiento de la pared.
c. Aumento del tamaño vesicular.
d. Líquido pericolecístitico.
e. Colecciones perivesiculares.
f. Cálculo impactado en el cuello de la vesícula
biliar.

– Colelitiasis/Coledocolitiasis: Piedras en la vesícula o en el colédoco.

– Es una de las causas más frecuentes de dilatación biliar.

– Los cálculos ductales aparecen como imágenes hiperecogénicas con sombra posterior.

2.5.- Ginecología:

a.- Latido cardiaco fetal: Comprobar que el feto vive observando sus movimientos o el latido cardiaco.

 

2.6.- Confirmación de megalias abdominales, típicamente el hígado y el bazo. Hepatomegalia o Esplenomegalia.

– La esplenomegalia suele ser habitual. Es el aumento del tamaño del bazo. Mayor o igual a 12 cm.

– La ecografía no es útil para encontrar la causa de la esplenomegalia.

– También es habitual encontrarnos con hepatomegalia por causas variadas.

2.7.- Apendicitis: Es la hinchazón (inflamación) del apéndice, un pequeño saco que se encuentra adherido al intestino grueso.

– Es el estudio de la fosa iliaca derecha con una sonda lineal de alta frecuencia. Es muy útil cuando el clínico tiene signos ambiguos para el diagnóstico.

– Los signos ecográficos son:

1. Estructura tubular con extremo ciego no compresible
2. Diámetro de tubo mayor de 6 mm
3. Líquido atrapado en apéndice no perforado
4. Signo de la diana
5. Apendicolito visualizado como una sombra acústica tras un foco ecogénico
6. Hipervascularización del apéndice con Doppler-Color.

 

2.8.- Aneurisma de Aorta: La aorta es el vaso arterial principal del cuerpo. Va desde el corazón, a través del tórax y el abdomen, donde se divide para el suministro de sangre a los miembros inferiores.

– Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación en la parte de la aorta que se extiende a través del abdomen. Predomina su aparición en hombres mayores de 60 años con factores de riesgo. Cuanto más grande sea el aneurisma, mayor será la probabilidad ruptura, lo cual puede ser potencialmente mortal.

– Ecográficamente se observa una aorta dilatada por encima de los 3 cms. de diámetro con el flujo sanguíneo comprometido o no.Te dejo un caso clínico en imágenes con sus reconstrucciones 3D de TAC.

2.- Toraco-Abdominals:

The pathological processes that can enter into this protocol are those that we can then develop to affect the thorax, but especially the organs that make up the abdomen.

2.1.- Ascites: Liquid abnormally located in the abdominal cavity

2.2.- Kidney:

a. Pilocalicial dilation: It is the dilatation of the urinary system of varied ethylogy, usually by a stone or neoplastic process.

– The ultrasound diagnosis of the obstruction is based on the detection of dilatation of the collecting system.

– Ecographically they are reflected as anechoic spaces that replace the calyces and renal Infundibulum.

b.- Kidney Trauma: Renal traumas can cause perirenal hematomas, the normal study with normal access for the study of both kidneys can reveal findings as collections of perinephric fluid, anechoic and occupy more or less volume depending on the amount of bleeding.

2.3.- Bladder balloon: It is known as the distention of the bladder due to an obstacle, whatever it may be, that prevents its emptying.

– Ultrasound will visualize the recumbent and anechoic bladder.

2.4.- Cholecystitis: Liquid trapped in the gallbladder. In most cases it is due to persistent obstruction of the cystic duct or neck of the gallbladder.

Sonographic findings:

to. Cholelithiasis

– The gallstones appear as structures, mobile, hyperechoic, intraluminal that generate acoustic shadow.

– Calculations smaller than 3 mm do not cause shade.

b. Thickening of the wall.
c. Increase in vesicular size.
d. Pericolectric fluid.
and. Perivesicular collections.
F. Calculation impacted in the neck of the gallbladder
bile.

– Cholelithiasis / Choledocholithiasis: Stones in the gallbladder or common bile duct.

– It is one of the most frequent causes of biliary dilatation.

– Ductal stones appear as hyperechoic images with posterior shadow.

2.5.- a.- Fetal heartbeat: Check that the fetus lives observing its movements or the heartbeat.

2.6.- Confirmation of abdominal megalias, typically the liver and spleen. Hepatomegaly or Splenomegaly.

– Splenomegaly is usual. It is the increase in the size of the spleen. Greater than or equal to 12 cm.

– Ultrasound is not useful to find the cause of splenomegaly.

– It is also common to find hepatomegaly due to various causes.

2.7.- Appendicitis: It is the swelling (inflammation) of the appendix, a small sac that is attached to the large intestine.

– It is the study of the right iliac fossa with a high frequency linear probe. It is very useful when the clinician has ambiguous signs for the diagnosis.

– The echographic signs are:

1. Tubular structure with non-compressible blind end
2. Tube diameter greater than 6 mm
3. Liquid trapped in non-perforated appendix
4. Sign of the bullseye
5. Appendicolite visualized as an acoustic shadow behind an echogenic focus
6. Hypervascularization of the appendix with Doppler-Color.

2.8.- Aortic aneurysm: The aorta is the main arterial vessel of the body. It goes from the heart, through the thorax and abdomen, where it is divided for the blood supply to the lower limbs.

– An abdominal aortic aneurysm (AAA) is a lump or balloon filled with blood in the part of the aorta that extends through the abdomen. Predominates its appearance in men over 60 years with risk factors. The larger the aneurysm, the greater the chance of rupture, which can be life-threatening.

– Ultrasound shows a dilated aorta above 3 cm. in diameter with the blood flow compromised or not.

3.- Vasculares:

– Trombosis venosas profundas: Es un coágulo sanguíneo que se forma en una vena profunda en el cuerpo. Suele ocurrir en las piernas o los muslos. Si la vena se inflama, esta condición se llama tromboflebitis. Una trombosis venosa profunda, puede desprenderse y causar un problema serio en los pulmones conocido como embolia pulmonar, un infarto o un derrame.TEP.
– Ecográficamente veremos el vaso afectado por una imagen ecogénica en el interior de la luz venosa que impide el normal paso de la circulación sanguínea así como la demostración de la falta de compresión de la vena afectada.

3.- Vascular:

– Deep venous thrombosis: A blood clot that forms in a deep vein in the body. It usually occurs in the legs or thighs. If the vein becomes inflamed, this condition is called thrombophlebitis. A deep vein thrombosis can break off and cause a serious problem in the lungs known as pulmonary embolism, a heart attack or a stroke.
– Ecographically we will see the vessel affected by an echogenic image inside the venous light that prevents the normal passage of blood circulation as well as the demonstration of the lack of compression of the affected vein.

Figura x-10

4.- Localización de líquido y guía de punción:

– Las punciones evacuadoras guiadas por ecografía son técnicas habituales en los servicios de radiología de los hospitales. Depende del lugar de punción se llaman de diferente manera, este procedimiento médico se conoce como Paracentesis y según la zona de punción recibe diferentes nombre, Amniocentesis, Toracocentesis, etc…

– La localización del líquido, que ecográficamente se va a ver anecoico, se lleva a cabo con la ecografía y el seguimiento de la aguja de punción mediante esta técnica minimiza riesgos de punción de estructuras no deseadas y asegura el éxito de la prueba.

• El procedimiento se realizará en regiones donde el riesgo de pinchar órganos compactos o estructuras vasculares sea mínimo, por ejemplo, flanco izquierdo, observa el pictograma.

4.- Location of fluid and puncture techniques:

– The evacuating punctures guided by ultrasound are common techniques in the radiology services of hospitals. Depends on the place of puncture are called differently, this medical procedure is known as Paracentesis and according to the puncture site receives different names, Amniocentesis, Thoracentesis, etc …

– The location of the fluid, which will be seen anechoic echographically, is carried out with the ultrasound and the monitoring of the needle by this technique minimizes risk of puncture of unwanted structures and ensures the success of the test.

The procedure will be performed in regions where the risk of puncturing compact organs or vascular structures is minimal, for example, left flank, observe the pictogram.

5.- Ojos:

– Desprendimiento de retina:

La retina es el tejido transparente en la parte posterior del ojo que lo ayuda a ver las imágenes enfocadas en ésta por la córnea y el cristalino.

Cuando hay desprendimiento de retina, la sangre proveniente de los vasos sanguíneos cercanos puede causar opacidad en el interior del ojo.
La visión central puede resultar seriamente afectada si la mácula, parte de la retina responsable de la visión fina o del detalle, se desprende.

El paciente debe estar con el ojo cerrado, le aplicaremos gel.El globo ocular normal es anecoico.

Ecográficamente veremos una línea ecogénica fija a la papila con ángulo agudo en forma de V. En casos agudos esa línea ecogénica flota y en los crónicos esta línea es más grosera, plegada y fija.

En este enlace te dejo un repaso muy pormenorizado del estudio ecográfico de la región ocular donde podrás ir específicamente a los párrafos donde se habla de los casos donde el globo ocular precisa de este estudio en los casos de urgencia.

5.- Eyes:

– Retinal detachment:

The retina is the transparent tissue in the back of the eye that helps you see the images focused on it by the cornea and the lens.

When there is retinal detachment, blood from nearby blood vessels can cause opacity inside the eye.
Central vision can be seriously affected if the macula, part of the retina responsible for fine vision or detail, is detached.

Ecographically we will see an echogenic line fixed to the papilla with an acute V-shaped angle. In acute cases, this echogenic line floats and in chronic cases this line is coarser, folded and fixed.

Conclusión: La técnica ecográfica empleada en situaciones de emergencia hospitalaria es ampliamente utilizada y reconocida, pero gracias a los avances técnicos y tecnológicos los equipos de ecografía son cada vez más pequeños, por tanto fácilmente portable y más potentes y su imagen más detallada, siendo esta técnica muy práctica para situaciones de urgencias extrahospitalarias como por ejemplo accidentes donde la vida de un paciente pueda verse comprometida y el diagnóstico precoz de determinadas patologías sea vital para el manejo de la situación clínica del paciente.

Los equipos portables, cada vez son más «portables» y mejoran mucho su calidad, este que te enseño a continuación es un caso, doble sonda, lineal y sectorial con una pantalla similar a la de un teléfono móvil, también las hay con sondas inalámbricas que con una aplicación podemos instalarla en nuestra tablet, cada marca implementa sus mejoras.A continuación te dejo un ejemplo, con la demostración de como acceder a un vaso para canalizarlo.

Conclusion: The ultrasound technique used in hospital emergency situations is widely used and recognized, but thanks to technical and technological advances the ultrasound equipment is increasingly smaller, therefore easily portable and more powerful and its more detailed image, being this very practical technique for extrahospital emergency situations such as accidents where the life of a patient may be compromised and the early diagnosis of certain pathologies is vital for the management of the patient’s clinical situation.

The portable equipment, each time are more «portable» and improve its quality, this I show you below is a case, double probe, linear and sectorial with a screen similar to that of a mobile phone, there are also with wireless probes that with an application we can install it on our tablet, each brand implements its improvements. Here’s an example, with the demonstration of how to access a vein to pick it up.

Este Post se lo dedico a Antonio, él es un médico de esos que van en las UVIs móviles salvando vidas…me escribió unas palabras entrañables, de las que motivan, de las que hacen que este Blog, por mucho que sea el trabajo que me da, merezca la pena…

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