167. Lesión ósea.

En este Post de mediados de Agosto, cuando media España está de fiesta os quiero enseñar un caso que fusiona Ecografía y Radiología Convencional.

Un paciente que acude a realizarse una ecografía muscular de hombro por sospecha de Tendinitis del Manguito rotador, sin más datos de su médico de familia. El paciente padece una incapacidad llamativa para movilizar el hombro. Sin más preámbulos inicio la exploración normal del protocolo de hombro y al buscar la Corredera bicipital del hombro lo que encuentro es esta imagen:

In this Post of mid-August, when half of Spain is partying I want to show you a case that merges Conventional Ultrasound and Radiology.
A patient who goes to have a shoulder muscle ultrasound for suspected Rotator Cuff Tendinitis, without further information from his family doctor. The patient has a striking inability to mobilize the shoulder. Without further ado I begin the normal exploration of the shoulder protocol and when looking for the Bicipital Shoulder Slider what I find is this image:
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La imagen es una imagen psudoredondeada heterogénea y de un gran tamaño. Muy poco habitual para esta localización.Me impactó la imagen, pensé que podía ser una corredera bicipital con un tendón del Bíceps aumentado de tamaño por alguna causa, pero al poner el transductor en longitudinal vi esta otra imagen:

The image is a heterogeneous and large-sized psudo-rounded image. Very unusual for this location. I was shocked by the image, I thought it could be a bicipital slide with a biceps tendon enlarged for some reason, but when I put the transducer in longitudinal I saw this other image:
2

Busqué en longitudinal el tendón del Bíceps siguiendo el eje largo del húmero (imagen 2), en su porción más proximal vi, que esa imagen heterogénea era una lesión que estaba infiltrando la articulación. Obviamente puse el Doppler y vi que estaba vascularizada (Imagen 3).

I looked longitudinally at the biceps tendon along the long axis of the humerus, in its most proximal portion I saw that this heterogeneous image was an injury that was infiltrating the joint. Obviously I put the Doppler and saw that it was vascularized.

La Radióloga pidió la realización de unas placas simples del Hombro, encontrando esta imágenes:

The radiologist requested the realization of simple plates of the Shoulder, finding these images:
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La historia clínica del paciente reveló que era un enfermo con antecedentes de patología oncológica.

En las placas simples puede ver marcadas con flecha negra las metástasis pulmonares y sobre todo la lesión en la cabeza del húmero, también metastásica. En este caso fue revelador la radiología simple ya que reveló mucha más información de la aportada por la ecografía.

The patient’s medical history revealed that he was a patient with a history of cancer pathology.
In simple plaques, you can see with a black arrow the lung metastases and especially the lesion in the head of the humerus, also metastatic. In this case, simple radiology was revealing since it revealed much more information than that provided by ultrasound.

Este Post es breve, pero vital para enseñarnos las limitaciones de la Ecografía y como a menudo, en Radiología, las técnicas son complementarias. Es muy importante preguntar a lxs pacientes y recabar aquella información que pueda clarificar un diagnóstico o , al menos, elegir correctamente la técnica de elección para ese diagnóstico.

This Post is brief, but vital to teach us the limitations of Ultrasound and as often, in Radiology, the techniques are complementary. It is very important to ask patients and gather information that can clarify a diagnosis or, at least, correctly choose the technique of choice for that diagnosis.

Es Domingo, espero que este Post te haya gustado, es especial, le he puesto mucho cariño, este caso me enseñó muchas cosas, de mi trabajo (siempre alerta) y de las personas (ser amable y empáticx te hace mejor profesional).

It’s Sunday, I hope you liked this Post, it’s special, I’ve put a lot of love into it, this case taught me a lot of things, about my work (always alert) and about people (being kind and empathetic makes you a better professional).

Muak.

 

 

 

 

166. Ergonomía y otras cosas…

No nos cansaremos de repetir la importancia de adoptar posturas confortables para hacer las ecografías que repercuten directamente en la calidad de la imagen. Si estás cansado y tus hombros se tensan, no vas a poder mantener el plano mucho rato, así que es importante ponerse cómodos. Tanto el ecografista como el paciente. Recomendamos hacer un trípode para mejorar la estabilidad, cogiendo la sonda con los dedos pulgar por un lado, índice y medio por el otro, y el borde cubital del antebrazo apoyado sobre el paciente, tal y como puedes ver en la foto 1. Es aplicable a todas las técnicas ecográficas y siempre que sea posible, en abdomen y en la mama,nos apoyaremos suavemente en el cuerpo del paciente, en Tiroides, en el pecho, a fin de hacer que nuestro hombro descanse.

Hay accesos complejos, en el abdomen el lado izquierdo del paciente, es un caso claro…nos encontraremos que a veces adoptamos escorzos, en vez de posturas…tu mismx te das cuenta de esa situación cuando persiguiendo una imagen ni siquiera te das cuenta de la posición de tu cuerpo.

Casos en la que ésta ergonomía está comprometida, por ejemplo los estudios neonatales y pediátricos.

We will not tire of repeating the importance of adopting comfortable postures to make ultrasound that directly affect the quality of the image. If you are tired and your shoulders tense, you will not be able to keep the plane for a long time, so it is important to get comfortable. Both the sonographer and the patient. We recommend making a tripod to improve stability, taking the probe with the thumb on one side, index and middle on the other, and the ulnar edge of the forearm resting on the patient, as you can see in photo 1. It is applicable to all ultrasound techniques and whenever possible, in the abdomen and in the breast, we will rest gently on the patient’s body, on the thyroid, on the chest, in order to make our shoulder rest.
There are complex accesses, in the abdomen the left side of the patient, it is a clear case … we will find that sometimes we adopt foreshortenings, instead of postures … you yourself realize that situation when chasing an image you do not even You realize the position of your body.
Cases in which this ergonomics is compromised, for example, neonatal and pediatric studies.
1

¿Eres de apretar o te gusta la suavidad? Otro asunto importante es la presión que realizamos con la sonda sobre el paciente. Ten en cuenta de que no se trata de hacer una presión isquémica ni nada por el estilo. Para eso ya tienes tus dedos bien entrenados. Si aprietas demasiado puedes hacer que desaparezcan vasos subcutáneos o bien la colección líquida presente en una rotura miofascial, con lo que estarás dando un falso negativo. Si estás haciendo una elastografía, todos los tejidos aparecerán más rígidos de lo que son en la realidad, así que cuidado con apretar. Siempre me gustó más la suavidad.

En abdomen en ocasiones la presión es necesaria, pacientes obesos con mala transmisión…igualmente en la ecografía de mama, si es muy voluminosa, a veces es necesario incrementar ligeramente esa presión, siempre pensando en que hay estructuras que son depresibles y podemos no verlas. En ocasiones esta presión será incómoda, incluso dolorosa para el/la paciente…debemos tenerlo muy en cuenta.

En estructuras muy superficiales, como estructuras que se encuentran inmediatamente bajo la piel lo que haremos será poner mucho gel y posar levemente nuestra sonda sobre el gel (foto 2) y no sobre la piel para no deformarla en absoluto y poder estudiar, por ejemplo lesiones cutáneas (Dermatología) o subcutáneas.

2

Importancia de la angulación: Para obtener la máxima señal de los ecos rebotados es imprescindible mantener la sonda perpendicular, ¡Ojo! No a la piel del paciente, sino a la estructura que estemos evaluando. De esta forma aprovecharemos todos los ecos rebotados y eliminaremos nuestra peor pesadilla: la Anisotropía.
En la foto 3 para el estudio de la cara anterior del hombro en transversal tienes dos posibilidades: ¿con cuál te quedarías?

En estudios de ecografía general y de mama descubriremos que una correcta angulación de la sonda hará que veamos cosas que sin esa correcta angulación sería imposible ver, y depende del posicionamiento de cada estructura, que es diferente para cada estudio. cuántas veces hemos estudiado un riñón y al cambiar la angulación o la posición del paciente,hemos visto lesiones que no habíamos visto.

Are you tight or do you like softness? Another important issue is the pressure we put on the patient with the probe. Keep in mind that it’s not about making ischemic pressure or anything like that. For that you already have your fingers well trained. If you squeeze too much you can make subcutaneous vessels disappear or the liquid collection present in a myofascial break, which will give you a false negative. If you are doing an elastography, all the tissues will appear more rigid than they really are, so be careful with tightening. I always liked the softness more.
In the abdomen sometimes the pressure is necessary, obese patients with poor transmission … even in breast ultrasound, if it is very bulky, sometimes it is necessary to slightly increase that pressure, always thinking that there are structures that are depressable and we can not see them. Sometimes this pressure will be uncomfortable, even painful for the patient … we must take it into account.
In very superficial structures, such as structures that are immediately under the skin, what we will do is put a lot of gel and slightly place our probe on the gel and not on the skin so as not to deform it at all and be able to study, for example skin lesions (Dermatology) or subcutaneous.
Importance of angulation: To obtain the maximum signal of bounced echoes it is essential to keep the perpendicular probe, eye! Not to the patient’s skin, but to the structure we are evaluating. In this way we will take advantage of all bounced echoes and eliminate our worst nightmare: Anisotropy.
In photo 2 for the study of the anterior side of the shoulder in transverse you have two possibilities: which one would you stay with?
In general and breast ultrasound studies we will discover that a correct angulation of the probe will make us see things that without that correct angulation would be impossible to see, and it depends on the positioning of each structure, which is different for each study. how many times have we studied a kidney and by changing the angulation or position of the patient, we have seen injuries that we had not seen.
3

¿Nos orientamos espacialmente? ¿sabemos qué es arriba, abajo, derecha e izquierda?Lo más sencillo es reconocer que la parte alta de la pantalla nos da imagen de la zona más superficial, que es la piel del paciente. ¿Qué tenemos a los lados de la pantalla? Mira, todas las sondas tienen una muesca o un pequeño led en un lateral. Para las imágenes en transversal debes de hacer coincidir esta marca con el logotipo del fabricante que verás en la pantalla. Canon mantiene su logo en el lado derecho, así que la muesca debe estar en el lado derecho y así tendrás una correlación entre lo que aparece a la derecha en la pantalla, que será lo que estás “pisando” con el lado derecho de la sonda. ¡Atención! Cada fabricante pone su logo en pantalla donde le da la gana; algunos a la derecha y otros a la izquierda, como ves en la foto 4. Pero si haces coincidir las referencias que te acabo de explicar, no tendrás pérdida.

 

¿Qué pasa con las imágenes longitudinales? Si una vez que has conseguido tu imagen transversal digna de salir publicada en nuestro próximo libro, giras la sonda en sentido horario (o sea, hacia la derecha) te vas a encontrar con un bonito plano longitudinal en el que la parte izquierda de la pantalla es lo craneal y la parte derecha es lo caudal. Eso es lo que dicen todos los manuales. Compruébalo tú mismo.

Cuando seas más expertx simplemente colocar y hacer un ligero movimiento te hará saber si la posición es la correcta o no.

Are we oriented spatially? Do we know what is up, down, right and left? The simplest is to recognize that the upper part of the screen gives us an image of the most superficial area, which is the patient’s skin. What do we have on the sides of the screen? Look, all probes have a notch or a small led on one side. For cross-sectional images you must match this brand with the manufacturer’s logo that you will see on the screen. Canon keeps its logo on the right side, so the notch should be on the right side and so you will have a correlation between what appears on the right on the screen, which will be what you are “stepping on” with the right side of the probe . Attention! Each manufacturer puts their logo on the screen where they feel like it; some on the right and others on the left, as you see in photo 3. But if you match the references that I just explained, you will not lose.
What about the longitudinal images? If once you have achieved your transverse image worthy of being published in our next book, you turn the probe clockwise (that is, to the right) you will find a nice longitudinal plane in which the left part of the screen it is the cranial and the right part is the caudal. That’s what all the manuals say. Try it for yourself.
When you are more expert, simply placing and making a slight movement will let you know if the position is correct or not.
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Este Post es obra de Javier Álvarez, colaborador del Blog en la parte de Ecocardiografía y otras tantas dudas que me resuelve siempre… y lo más importante, un amigo…lo escribió para una blog de ecografía muscular hermano de ecografiafacil.com, éste blog de eco muscular ya hoy no está activo desgraciadamente, pero el post es absolutamente recomendable y por eso lo he adaptado a la ecografía general.

Sunday…

 

165. Dispositivos Subdérmicos.

En este Post voy a contarte cómo se ve un dispositivo anticonceptivo subdérmico.

Este Post será de utilidad para repaso de varios conceptos como lo artefactos y ecogenicidad. Es domingo, y hay post aunque arrecie el temporal…

No es un caso habitual que nos encontremos dichos dispositivos en una exploración de rutina del antebrazo, que es donde se suele colocar ya que no son muy habituales. Como has leído en el enlace que te puse, es un dispositivo alargado y metálico que está localizado debajo de la piel.

Cuando tenemos que buscar estos dispositivos es porque han migrado de su lugar de colocación. Como a los tres años dejan de funcionar, la/el ginecóloga/o debe retirarlo, el problema viene cuando este dispositivo no se encuentra en la localización donde fue insertado. La eco es muy útil para buscar…pero ¿qué tenemos que buscar?

Lo que tenemos que buscar es una imagen hiperecogénica y alargada. Lo buscaremos en el tejido celular subcutáneo (hipoecogénico). Si no lo encontramos en su localización normal, debemos “buscarlo”, y encontrarlo no es fácil.

Lo primero que nos encontraremos será:

Piel: Primera capa fina hiperecogénica y lisa en contacto con la Sonda.

Tejido Celular Subcutáneo: Zona hipoecóica con ecos lineales que pertenecen a los septos de tejido conectivo que discurren paralelamente al plano de la piel. Estos septos lineales son los que nos van a dificultar la visualización del dispositivo, porque son hiperecogénicos y lineales, igual que nuestro objetivo.

Te recomiendo que busques en axial respecto del eje largo del antebrazo, el corte longitudinal hará que confundas las líneas hiperecogénicas de los septos lineales con la ecoestructura alargada e hiperecogénica del dispositivo.

Estos dispositivos son metálicos, pero dejan muy poco artefacto (sombra posterior), es decir, es una sombra débil, casi imperceptible el longitudinal, aunque lo que sí verás es un artefacto en “imagen doble”, también sutil (imagen 2 con flechas rosas) y en axial se objetiva mejor, siendo esta sí, sombra “doble” es decir, una sobra a cada lado de la imagen hiperecogénica (imagen 1 con flechas laterales negras).

Por tanto, ya sabes qué es y cómo se ve lo que tienes que buscar, te falta el donde. Partiendo del lugar donde fue colocado solo tienes que seguir en transversal al eje largo del antebrazo en la línea donde fue colocado, primero hacia la axila, luego bajando hacia la muñeca.

In this Post I will tell you what a subdermal contraceptive device looks like.
It is not a common case that we find these devices in a routine forearm scan, which is where they are usually placed since they are not very common. As you read in the link that I put, it is an elongated, metallic device that is located under the skin.
When we have to look for these devices it is because they have migrated from their place of placement. Since at three years they stop working, the gynecologist must remove it, the problem comes when this device is not in the location where it was inserted. The echo is very useful to search … but what do we have to look for?
What we have to look for is a hyperechogenic and elongated image. We will look for it in the subcutaneous (hypoechogenic) cell tissue. If we do not find it in its normal location, we must “search for it”, and finding it is not easy.
The first thing we will meet will be:
Skin: First hyperechogenic and smooth thin layer in contact with the Probe.
Subcutaneous Cellular Tissue: Hypoechoic zone with linear echoes that belong to the septa of connective tissue that run parallel to the skin plane. These linear septa are the ones that will make it difficult for us to visualize the device, because they are hyperechogenic and linear, just like our objective.
I recommend that you look axially with respect to the long axis of the forearm, the longitudinal section will cause the hyperechogenic lines of the linear septa to be confused with the elongated and hyperechogenic echo structure of the device.
These devices are metallic, but leave very little artifact (back shadow), that is, it is a weak shadow, almost imperceptible the longitudinal, although what you will see is an artifact in “double image”, also subtle (image 2 with pink arrows ) and in axial it is better objective, being this yes, shadow “double” that is, a leftover on each side of the hyperechogenic image (image 1 with black side arrows).
Therefore, you know what it is and how it looks what you have to look for, you are missing where. Starting from the place where it was placed you just have to follow the long axis of the forearm in the line where it was placed, first towards the armpit, then down towards the wrist.
Imagen 1
Imagen 2

Observa la imágenes y mira cómo en ambas el tejido conectivo del tejido celular subcutáneo es isoecogénico con el aspecto del dispositivo, ahí estriba la mayor parte del problema al llevar a cabo la exploración.

Look at the images and see how in both the connective tissue of the subcutaneous cellular tissue is isoechogenic with the appearance of the device, there lies most of the problem when carrying out the exploration.

No esperaba hacer este Post desde este lugar, eso te enseña que tus planes de vida son tan frágiles que una simple llamada de teléfono hace que todo cambie. Hay que vivir el aquí y el ahora…es fácil de decir, pero muy complicado de cumplir, por lo menos para mi…pero es una VERDAD ABSOLUTA.

Este post, para ti Papá, un par de días en el taller y listo…Te quiero.

 

164. Tumor Glómico.

Ya hace muchísimos Posts, cuando terminamos el miembro superior en la parte de la ecografía articular, te conté el estudio de la región ungueal, en ese caso de la mano, que obviamente es superponible a la exploración en el pie…Bien, hoy te explico con un caso clínico la patología que puede afectar a esta región subungueal, que es el Tumor Glómico.

En este caso acude a la sala una paciente de edad avanzada, remitida desde Dermatología para descartar patología subungueal del primer dedo del pie.

La exploración es la que tienes enlazada en el primer párrafo. Mucho gel, nada de presión con la sonda y localización de la uña (hiperecogénica zona superficial y ligeramente curva), después el espacio subungueal, hipoecogénico que da comienzo afiládamente en la raíz. Es vital tener claro otros tejidos, como los tendones extensores y el hueso.Mira:

It’s been a lot of Posts, when we finished the upper limb in the part of the joint ultrasound, I told you about the nail region, in that case of the hand, which is obviously superimposable to the exploration on the foot … Well, today I explain with a clinical case the pathology that can affect this subungual region, which is the Glomic Tumor.
In this case, an elderly patient comes to the ward, referred from Dermatology to rule out subungual pathology of the first toe.
The exploration is the one you have linked in the first paragraph. A lot of gel, no pressure with the probe and location of the nail (hyperechogenic surface area and slightly curved), then the subungual, hypoechogenic space that begins sharply at the root. It is vital to be clear about other tissues, such as extensor tendons and bone.

Observa la ecoestructura, sobre todo para a observar el espacio subungueal (bajo la uña), homogéneo, hipoecogénico…”limpio”. Ahora quiero que te fijes muy bien en la siguiente imagen. Es la patológica, compara:

Observe the eco-structure, especially to observe the subungual space (under the nail), homogeneous, hypoechogenic … “clean.” Now I want you to look closely at the following image. It is the pathological, compare:

En la imagen del corte sagital de la uña del primer dedo del pie observamos una anatomía muy similar a la de la imagen de referencia de normalidad, con una salvedad, en el espacio subungueal puedes observar una imagen redondeada, hiperecogénica que está señalada con una pequeña flecha roja. Ahora que hemos localizado algo anormal en esa localización, necesitamos estudiarlo y medirlo en dos proyecciones (fig 3 y 4), después ponerle el doppler, color y pulsado (fig 5 y 6). Pon atención a los pictogramas sobre todo en la imágenes con medidas.

In the image of the sagittal cut of the nail of the first toe we observe an anatomy very similar to that of the normality reference image, with a caveat, in the subungual space you can observe a rounded, hyperechogenic image that is indicated with a small Red Arrow. Now that we have located something abnormal in that location, we need to study and measure it in two projections (fig 3 and 4), then put the doppler, color and pulsed (fig 5 and 6). Pay attention to pictograms especially in images with measurements.
Fig 3
Fig 4
Fig 5
Fig 6

Habrás observado que estamos ante una lesión treméndamente vascularizada, en el enlace que te puse al principio del post habla del tumor glómico como una tumoración vascular y benigna. Ahí tienes la explicación y el diagnóstico de dicha lesión. En la fig 6 puedes observar que el doppler pulsado capta un claro espectro arterial.

You will have observed that we are facing a tremendously vascularized lesion, in the link that I put at the beginning of the post speaks of the glomic tumor as a benign vascular tumor. There you have the explanation and diagnosis of this injury. In fig 6 you can see that the pulsed doppler captures a clear arterial spectrum. 

“Primero la bondad, luego el talento y aquí termina el cuento”(mi preferida)

102 años del Nacimiento de Gloria Fuertes García.Poeta.

 

163. Artefactos de Electricidad.

Esta calurosa madrugada te cuento en este Post un raro artefacto ecográfico que podemos toparnos y que esta semana he tenido la “suerte” de encontrarme. Te pongo 2 vídeos, artefactado y de normalidad y dos imágenes, para que puedas observarlo todo en conjunto.Te cuento el motivo de dicho efecto nocivo durante el Post. Nos va a servir este Post de repaso del Post dedicado a los artefactos buenos y artefactos malos que te conté ya hace mucho…

This hot morning I tell you in this Post a rare ecographic device that we can come across and that this week I had the “luck” to meet. I put 2 videos, artefacted and normal and two images, so you can observe everything together. I tell you the reason for this harmful effect during the Post. We are going to serve this post of review of the Post dedicated to the good artifacts and bad artifacts that I told you a long time ago …

Vídeo 1
Vídeo 2

Ves dos vídeos, idénticos, el mismo corte, la misma sonda, cambian ligeramente los parámetros, no lo suficiente para que en el vídeo dos, anule el artefacto. En el vídeo uno, marcado por la flecha naranja, en la parte más profunda de la imagen, tenemos un artefacto de imagen en forma de barras verticales hiperecogénicas, móviles.

En el vídeo número 2, no existe tal artefacto.

Explicación: Llevábamos observando este artefacto tiempo atrás.Pensamos que la sonda estaba rota, pero esta hipótesis dejó de ser útil cuando observamos que el artefacto se veía en todas las sondas disponibles del equipo.Contactamos con el servicio técnico de Canon y el especialista nos contó que es un artefacto de electricidad producido por las interferencias provocadas por la toma de electricidad (enchufe) donde el equipo está enchufado a la corriente eléctrica ya que en esta misma línea de corriente otros dispositivos eléctricos están conectados, siendo específicamente responsables, los LED que iluminan las estancias. Es decir, que aquellas tomas de corriente que sirvan electricidad a dispositivos eléctricos como LEDs pueden provocar este artefacto si nuestro equipo está conectado en esa misma línea.Vídeo 1.

Solución: Enchufar nuestro equipo a un enchufe “libre” de LEDs.Y así resolvimos el problema.Vídeo 2.

Aclaración: Este artefacto no se produce siempre, depende de la calidad de los LEDs y su aislante, es decir, si el LED está suficientemente aislado de fábrica, no tendremos este problema.

You see two videos, identical, the same cut, the same probe, slightly change the parameters, not enough so that in video number two, cancel the artifact. In video number one, marked by the orange arrow, in the deepest part of the image, we have an image artifact in the form of hyperechogenic, mobile vertical bars.
In video number 2, there is no such artifact.
Explanation: We had been observing this artifact long ago. We thought that the probe was broken, but this hypothesis stopped being useful when we observed that the device was visible in all the available probes of the equipment. We contacted the Canon technical service and the specialist told us about it  which is an electrical device produced by the interference caused by the electrical outlet (socket) where the equipment is plugged into the electric current since in this same line of current other electrical devices are connected, being specifically responsible, the LEDs that illuminate the rooms. That is, those sockets that serve electricity to electrical devices such as LEDs can cause this device if our equipment is connected on that same line. Video 1.
Solution: Plug our equipment into a “free” LED socket. And so we solved the problem. Video 2.
Clarification: This device does not always occur, it depends on the quality of the LEDs and their insulation, that is, if the LED is sufficiently isolated from the factory, we will not have this problem.

Este artefacto interviene directamente en la calidad de la imagen, degradando la imagen final y por tanto dificultando en algunos casos el diagnóstico.

This artifact intervenes directly in the quality of the image, degrading the final image and therefore making diagnosis difficult in some cases.

¿Pero cómo este artefacto degrada la imagen?, como una imagen vale más que mil palabras, te pongo dos imágenes de un corte del lóbulo tiroideo izquierdo, donde encontramos un nódulo pequeño. Observa y sobre todo presta atención a las flechas rojas.Son zonas de conflicto.

Fig 1

 

Fig 2

De los puntos de conflicto, principalmente, notamos el artefacto en dos, el nódulo y la arteria carótida izquierda, “manchada”, más ecogénica de lo normal, (fig 1) cuando debería verse anecoica como en la figura 2. Sí, lo sé es muy sutil, pero es importante que la degradación de la imagen por pequeña que sea puede variar la fiabilidad diagnóstica, en este caso el nódulo de la figura 1 es menos nítido que el de la figura 2.

Of the points of conflict, mainly, we noticed the artifact in two, the nodule and the left carotid artery, “stained”, more echogenic than normal, (fig1) when it should look anechoic as in figure 2. Yes, I know it is very subtle, but it is important that the degradation of the image however small can vary the diagnostic reliability, in this case the nodule of figure 1 is less clear than that of figure 2.

PD: Si alguien me lee desde la playa, que se dé un chapuzón por mi…

Oh verano
abundante,
carro
de
manzanas
maduras,
boca
de fresa
en la verdura, labios
de ciruela salvaje,
caminos
de suave polvo
encima del polvo,
mediodía,
tambor
de cobre rojo,
y en la tarde
descansa
el fuego,
el aire
hace bailar
el trébol, entra
en la usina desierta,
sube
una estrella
fresca
por el cielo
sombrío,
crepita
sin quemarse
la noche
del verano

Oda al Verano,(poema incompleto)…Pablo Neruda

162. Los Riñones, un abordaje diferente.

En este nuevo Post te presento un abordaje no habitual para el estudio de ambos riñones.Es el abordaje paravertebral.La mejor manera de hacerlo es en decúbito prono, pero podemos abordar la parte posterior desde una posición de decúbito lateral.Además este recurso que te explico hoy, permite el uso en muchas ocasiones de sondas lineales debido a que la profundidad utilizada será muy pequeña, aumentando enormemente la resolución, incluso en pacientes no pediátricos predominantemente delgadxs.

Habitualmente el estudio de los riñones se realiza en decúbito supino, decúbito lateral izquierdo o derecho.En estos abordajes vamos a encontrar en ocasiones problemas con la medición completa en longitudinal del riñón da igual cual sea su lado.

En el Riñón derecho y en su polo inferior en pacientes con mucho gas intestinal, podemos no ver correctamente dicho polo por la superposición de gas intestinal que pasa por el intestino, por otro lado, en el izquierdo, su posición anatómica más elevada respecto de su compañero hace que la superposición de las costillas sea siempre un hándicap con el que luchar.

Bien, en pacientes pediátricos y pacientes delgados, el abordaje posterior de ambos riñones es la solución a los problemas que te he descrito anteriormente. Para ello colocaremos a la/el paciente en decúbito prono, siempre que sea posible, y paravertebral, encontraremos en una visualización perfecta, ambos riñones tanto en el corte longitudinal como en el transversal. En pacientes obesos encontraremos el problema de la profundidad debido a la grasa que encontraremos a ese nivel complicado por la ausencia de ventanas que nos mejoren la transmisión del sonido.

Esta posición es ideal para una correcta visualización de ambos polos en el corte longitudinal del riñón.Además es la medida que más corresponde con la realidad debido a que el corte es mucho más puro, más ortogonal, por tanto más fiable y consecuentemente, el corte transversal también será mejor. Mejorará la semiología, mejorarás la nitidez ya que podrás usar frecuencias mayores y la posición es cómoda para la/el paciente. Si es una/un bebé, incluso mejor, se encuentran cómodos y además evitamos la lucha con las piernas y los brazos si no son colaboradores.

In this new post I present an unusual approach to the study of both kidneys. It is the paravertebral approach, which we will do best is in prone position.In addition this resource that I explain today, allows the use many times of linear probes because the depth used will be very small, greatly increasing the resolution, even in non-pediatric patients predominantly delgadxs.
Usually the study of the kidneys is done in supine decubitus, left lateral decubitus or right. In these approaches we will sometimes find problems with the full longitudinal measurement.
In the right kidney and in its lower pole in patients with a lot of intestinal gas, we can not see this pole correctly because of the superposition of intestinal gas passing through the large intestine, on the other hand, in the left, its higher anatomical position with respect to his partner makes the overlapping of the ribs always a handicap with which to fight.
Well, in pediatric patients and thin patients, the posterior approach of both kidneys is the solution to the problems that I have described previously. To do this we will place the patient in prone position, whenever possible, and paravertebral, we will find in a perfect visualization, both kidneys in both the longitudinal and transverse sections. In obese patients we will find the problem of depth due to the fat that we will find at that level complicated by the absence of windows that improve the transmission of sound.
This position is ideal for a correct visualization of both poles in the longitudinal section of the kidney. It is also the measure that corresponds more with reality because the cut is much purer, more orthogonal, therefore more reliable and consequently, the cut cross-cutting will be much better in all aspects. It will improve the semiology, improve the clarity since you can use higher frequencies and the position is comfortable for the patient. If it is a baby, even better, they are comfortable and we also avoid fighting with the legs and arms if they are not collaborators.

Lógicamente cambia el la anatomía ecográfica, te la explico en fotos, es mucho más divertido:

 

Fig 1
Fig 2
Fig 3
Fig 4
Fig 5
Fig 6
Fig 7

En esta superposición de imagen has visto comparativamente los cortes por su acceso anterior y por su acceso posterior de los dos riñones. Es muy revelador la posición más horizontal de los cortes longitudinales, con menos profundidad de estudio y más nitidez. Fig 2 y 6.

Observamos artefactos por gas en Riñón Derecho en la Fig 1 y por sombra acústica de la costilla en Riñón Izquierdo en la Fig 5. En Ambas de acceso anterior usamos más profundidad de estudio y más oblicuidad del órgano.

En la Fig 7, corte transverso podemos observar la disposición anatómica respecto de Psoas y la Columna Vertebral, es una imagen preciosa.

En la Fig 3, las medidas, con los polos renales perfectamente definidos.

En conclusión, este acceso no sustituye al estudio estándar, pero en ocasiones es dominante sobre el acceso anterior por su calidad, su sensibilidad baja muchos enteros con pacientes obesxs.

Debemos colocar correctamente el pictograma para no llevar a errores en la lateralidad del estudio. En todos los equipos encontramos pictogramas en decúbito supino y en decúbito prono.

In this image overlay you have seen comparatively the cuts by their previous access and by their posterior access of the two kidneys. The most horizontal position of the longitudinal cuts is very revealing, with less depth of study and more sharpness. Fig 2 and 6
We observed gas appliances in the Right Kidney in Fig. 1 and by acoustic shadow of the rib in the Left Kidney in Fig. 5. In both of the previous accesses we used more depth of study and more obliquity of the organ.
In Fig 7, transverse section we can observe the anatomical disposition with respect to Psoas and the Vertebral Column, it is a precious image.
In Fig 3, the measurements, with perfectly defined renal poles.
In conclusion, this access does not replace the standard study, but at times it is dominant over the previous access because of its quality, its sensitivity drops many integers with obese patients.
We must correctly place the pictogram to avoid errors in the laterality of the study. In all the equipment we find pictograms in the supine position and in the prone position.
Donde la Paz frente a un atardecer inunda todo con su silencio…muy tarde ya, insomne, escuchando “Sincericidio”, “Pequeña de las dudas infinitas”, “Con las ganas”, “Otra vez” y “Cuando no me ves” que la puedo escuchar en bucle…la música siempre hace que el tiempo se evapore mientras escribo.

 

161. Hilio Hepático

Sí, ya sé que hoy no es Domingo, pero ayer no me dió el día para terminar el Post, pero fiel a la cita, aquí está el 160…La exploración ecográfica del hílio hepático.

Cuando hablamos del Hilio Hepático, hablamos de una porción anatómica muy importante desde le punto de vista de la exploración ecográfica dentro del protocolo de Abdomen. La imagen que te pongo a continuación es difícil de conseguir, técnica y anatómicamente, pero a veces, nos encontramos este corte parasagital que nos da una información fabulosa y una correlación anatómica perfecta del la vía biliar extrahepática, arteria hepática y vena porta.

Hoy nos vamos a parar exclusivamente en la consecución de esta imagen, que depende de cada paciente, será un corte parasagital y la conseguiremos en decúbito lateral izquierdo. No es vinculante la imagen del pictograma que aparece en la imagen, cada paciente necesitará una orientación, este concepto es vital.

When we speak of Hepatic Hilium, we speak of an anatomical portion that is very important from the point of view of ultrasound exploration within the Abdomen protocol. The image I give you below is difficult to obtain, technically and anatomically, but sometimes, we find this parasagittal section that gives us fabulous information and a perfect anatomical correlation of the extrahepatic bile duct, hepatic artery and portal vein.
Today we are going to stop exclusively in the achievement of this image, which depends on each patient, it will be a parasagittal section and we will get it in the left lateral decubitus position. The image of the pictogram that appears in the image is not binding, each patient will need guidance, this concept is vital.

Este corte es un corte parasagital, donde el transductor está paralelo tanto al eje largo de la porta como al eje largo de la vía biliar extrahepática, que como vimos muchos capítulos atrás son paralelas, siendo la vía biliar extrahepática anterior a la porta, siendo la porta, referencia para buscar la vía biliar.

Entre ambas discurre, perpendicularmente, la arteria hepática. Por eso en este corte nos la vamos a encontrar como una circunferencia, entre dos estructuras tubulares.Es una imagen de una belleza brutal, difícil de conseguir, ya digo, pero debemos buscarla siempre.

This section is a parasagittal section, where the transducer is parallel to both the long axis of the portal and the long axis of the extrahepatic bile duct, which, as we saw, many chapters ago are parallel, with the extrahepatic bile duct before the portal, the portal, reference to find the bile duct.
Between them runs, perpendicularly, the hepatic artery .So in this section we will find it as a circumference, between two tubular structures. It is an image of a brutal beauty, difficult to achieve, I say, but we must always look for it .

La relación anatómica de la ecoestructura es esta. Observa la medida, marca una elevación anormal de los estándares de medición para la vía biliar extrahepática o colédoco, si a estos pacientes con esta medida del colédoco no les encontramos causas justificadas para esta dilatación, acabarán haciéndose una Colangio Resonancia Magnética para demostrar la causa de dicha dilatación, patológica, según la literatura, por encima de 1 cm, considerando que cada 10 años que cumplimos, nuestra vía biliar extrahepática puede aumentar 1 mm. Es decir, para un/a paciente de 40 años, la normalidad de esta medida será en torno a 0,4 cms, para uno de 70, 0,7 cms, en este caso, de 72 años, mide 12,8 mms, claramente anormal.

Las causas de esta dilatación son variadas, desde colédocolitiasis hasta tumoraciones de la cabeza pancreática, por eso es vital el estudio de dicha región con minuciosa rigurosidad.

Algunxs pacientes con patología son asintomáticxs, además debemos saber que en pacientes colecistectomizadxs podemos encontrar dilataciones de calibre superior al estándar y ser normales.

The anatomical relation of the eco-structure is this. Observe the measurement, mark an abnormal elevation of the measurement standards for the extrahepatic bile duct or common bile duct, if to these patients with this measure of the common bile duct we do not find justified causes for this dilation, they will end up becoming a Magnetic Resonance Cholangiogram to demonstrate the cause of this dilatation, pathological, according to the literature, above 1 cm, considering that every 10 years we comply, our extrahepatic bile duct can increase 1 mm. That is, for a patient of 40 years old, the normality of this measure will be around 0.4 cms, for one of 70 years old, 0.7 cms, in this case, 72 years old, measures 12,8 mms (1,28 cms) is abnormal.
The causes of this dilation are varied, from choledocholithiasis to tumors of the pancreatic head, which is why the study of this region with thorough rigor is vital.
Some patients with pathology are asymptomatic, in addition we must know that in patients cholecystectomized can find dilations of caliber superior to the standard and be normal.

45…

 

 

160. La imagen ecográfica. Semiología y repaso.

En este breve post de este domingo te explico sobre una imagen habitual del protocolo de Abdomen, la anatomía habitual que podemos encontrar y además semiología habitual y muy variada que podemos encontrar. Te valdrá de repaso de conceptos básicos de la técnica ecográfica.

Quiero que compares ambas, una sin y otra con indicaciones y así primero podrás hacer un test de lo que ves y luego consultar los resultados en el comentario de imagen que hago a continuación.

La imagen es un corte sagital realizada con sonda convex de baja frecuencia, estamos usando 6 mHz con armónicos, ganancia general de 86 y un rango dinámico de 65, es decir un valor medio. El pictograma indica la posición en decúbito supino y corte sagital.El preset es de ecografía de Abdomen General.La profundidad de estudio es de 12 cms. El foco está situado en torno a los 6 cms.

Anatómicamente tenemos una imagen donde observamos la relación hepatorrenal, donde ambos órganos son isoecogénicos.Entre ambos existe una línea de separación fina e hiperecogénica, corresponde al Espacio de Morrison, lugar de depósito de líquido ascítico habitual.

En el Hígado llama la atención una estructura hiperecogénica y homogénea, ligéramente redondeada,en el plano anteroposterior mide en torno a 2,5 cms y corresponde con un hemangioma típico.

El Riñón es de un aspecto normal, la corteza en hipoecogénica, el seno renal, hiperecogénico, no está dilatado, mide algo más de 9 cms, su ecoarquitectura es correcta, no tiene ni masas ni imágenes que sugieran litiasis.

Riñón derecho e hígado comparten una región en la imagen, es la que corresponde al polo superior del riñón y a la porción más caudal y externa del hígado, es la zona de la Suprarrenal derecha, lugar que debemos encontrar libre a partir del año de vida, es decir, no debemos ver dicha suprarrenal ni tampoco ninguna LOE a ese nivel.

A nivel del polo inferior del Riñón, superficial, observamos una imagen hiperecogénica, curva, con una llamativa sombra acústica posterior que corresponde con gas intestinal correspondiente a la tercera porción del duodeno, el gas es el culpable de esta ausencia de información que se traduce en un artefacto típico del gas intestinal.

La flecha negra está marcando el Músculo Psoas, que “acuna” al riñón derecho.

In this brief post on this Sunday I explain about a habitual image of the Abdomen protocol, the usual anatomy that we can find and also habitual and very varied semiology that we can find.
I want you to compare both, one without and the other with indications and so first you can do a test of what you see and then consult the results in the image comment that I do next.
The image is a sagittal cut made with a low frequency convex probe, we are using 6 mHz with harmonics, a general gain of 86 and a dynamic range of 65, that is, an average value. The pictogram indicates the position in supine decubitus and sagittal section. The preset is a General Abdomen ultrasound. The study depth is 12 cm. The focus is around 6 cm.
Anatomically we have an image where we observe the hepatorenal relationship, where both organs are isoechogenic. Between both there is a thin and hyperechogenic separation line, corresponds to the Morrison Space, place of habitual ascitic fluid deposition.
In the Liver, a hyperechogenic and homogeneous structure, slightly rounded, is noticeable in the anteroposterior plane, measuring around 2.5 cms and corresponds to a typical hemangioma.
The Kidney is of a normal appearance, the cortex is hypoechoic, the renal sinus is hyperechogenic, it is not dilated, it measures a little more than 9 cm, its eco-architecture is correct, it does not have masses or images suggestive of lithiasis.
Right kidney and liver share a region in the image, it is the one that corresponds to the upper pole of the kidney and to the most caudal and external portion of the liver, it is the right adrenal zone, a place that we should find free from the year of life, that is to say, we should not see adrenal gossip nor any LOE at that level.
At the level of the lower pole of the kidney, superficial, we observed a hyperechoic, curved image, with a striking posterior acoustic shadow that corresponds to intestinal gas corresponding to the third portion of the duodenum, the gas is the culprit of this lack of information that translates into a typical artifact of intestinal gas.
The black arrow is marking the Psoas Muscle, which “cradles” the right kidney.

El océano(mar) me agita el corazón, me inspira la imaginación y me trae alegría eterna al alma.

 

159. Elastografía. Conceptos básicos.

¿Quien no conoce a alguien que ha necesitado consultar al médico porque tiene un bulto? Normalmente cuando el/la médico revisa el bulto lo palpa y en función de si es más duro o más blando, diagnostica si es sospechoso (duro) o no es preocupante (blando).Así desde los principios más antiguos de la medicina. Con la ecografía se empezó a poder “ver” cómo eran esos bultos que antes solo se palpaban…a principios de los años 90 llega la Elastografía o Sonoelastografía que le va a dar un color, al tejido del bulto estudiado en función de si es blando o duro.

Más técnicamente digo que la Elastografía es una técnica de imagen que distingue la rigidez del tejido y lo codifica en colores. Los tejidos patológicos tienden a cambiar la Elasticidad respeto de los tejido normales y eso se puede medir, es útil en procesos oncológicos, fibrosis, tendinosis y así todos los procesos que afecten a la elasticidad del tejido afectado puede ser estudiado y comparado siempre con el tejido normal.

Cuando nosotros  evaluamos la elasticidad del tejido, por ejemplo de un bulto, evaluamos la deformación de ese tejido, por tanto sabemos que Elasticidad es la resistencia que opone ese tejido  a deformarse según la fuerza aplicada, y este  “según” es importante para entender más adelante una modalidad de esta técnica.La Elasticidad responde a una ecuación a la conocemos como Ley de Hooke.

En esta Ley de Hooke encontramos que al aplicarle la fuerza a un muelle, lo deformamos y que esa deformación es proporcional a la fuerza aplicada.

Who does not know someone who has needed to consult the doctor because they have a lump? Normally when the doctor examines the lump he palpates it and depending on whether it is harder or softer, diagnoses if it is suspicious (hard) or not worrying (soft) So from the oldest principles of medicine. With the ultrasound it was possible to “see” what those lumps were like that were previously only palpated … at the beginning of the 90s comes the Elastography or Sonoelastography that will give a color, the tissue of the package studied according to whether It is soft or hard.
More technically I say that Elastography is an image technique that distinguishes the rigidity of the fabric and codifies it in colors. The pathological tissues tend to change the elasticity respect of normal tissue and that can be measured, it is useful in oncological processes, fibrosis, tendinosis and thus all the processes that affect the elasticity of the affected tissue can be studied and always compared with the tissue normal.
When we evaluate the elasticity of the fabric, for example of a package, we evaluate the deformation of that tissue, therefore we know that Elasticity is the resistance that opposes that tissue to deform according to the applied force, and this “according” is important to understand more ahead moon modality of this technique. Elasticity responds to an equation we know it as Hooke’s Law.
In this Law of Hooke we find that when applying the force to a spring, we deform it and that this deformation is proportional to the applied force.

LEY DE HOOKE:

F=Fuerza

k=Constante del muelle, describe cambios de volumen.

X= X-X0 = Deformación

X es la deformación, se denomina strain y se expresa como una ratio.La Ley de Hooke relaciona la deformación del muelle sometido a una fuerza, con la tensión normal generada por dicha fuerza, mediante una constante que se denomina módulo de elasticidad lineal o módulo de Young.

MÓDULO DE YOUNG:

E= Módulo de Elasticidad = Presión ejercida o Estrés / Deformación. E o Módulo de Young se expresa en Kilopascales (KPa).

El Módulo de Elasticidad responde también a otra ecuación:

E = 3pVs

En este caso, E es igual a tres veces la densidad del tejido (p) por la Velocidad de la onda de cizallamiento, por tanto…a mayor velocidad de cizallamiento, menor elasticidad y mayor rigidez.

Finalmente podríamos definir, sabiendo lo que sabemos, el concepto de Rigidez como la resistencia de un cuerpo o material a la deformación, es una propiedad inversa a la elasticidad, es decir, si el material es más elástico, será menos rígido.

Del mismo modo definimos Onda de Cizallamiento son ondas laterales, con un movimiento perpendicular hacia la dirección de la fuerza que las ha generado. Viajan lentamente (entre 1 y 10 m/s) y se atenúan rápidamente al entrar en contacto con un tejido. La velocidad de propagación de las ondas de cizalla tiene una correlación con la elasticidad del tejido; es decir, se incrementa cuando aumenta la rigidez de los tejidos examinados.

A cualquier cuerpo sometido a una fuerza experimenta una deformación no solo en el sentido de la fuerza a la que es sometido, también en su eje perpendicular, es decir, si yo a un muelle le aplico una fuerza y lo estiro, provoco en él una contracción transversal, es decir, se hace ligeramente más estrecho y más largo. La relación entre la deformación perpendicular (estrechamiento) a la deformación axial (alargamiento) se denomina Coeficiente de Poisson.

En resumen, si yo cojo un muelle y lo estiro con una fuerza normal, éste recuperará su forma, durante la aplicación de esa fuerza este se alarga y se estrecha poniendo en juego todos los conceptos que te he enseñado y enlazado para que puedas investigar lo que necesites y siempre y cuando la fuerza aplicada no supere el límite de deformación del objeto (fuerza normal).

Sé que somos Técnicos, que nos dedicamos a la imagen y a conseguirla de la mejor manera posible, pero todo lo arriba expuesto lo considero absolutamente necesario para la comprensión del funcionamiento de la Elastografía. Es más conocer la base física de la técnica me parece vital. Lo que he explicado más arriba es un pequeño resumen, si entras en los enlaces que te he puesto verás que las fórmulas y ecuaciones son “sin fin”,creo sinceramente que con esto, tenemos para adentrarnos en lo verdaderamente bonito, desmenuzar el estudio y ver las las imágenes…vamos?

In this case, E is equal to three times the tissue density (p) by the shear wave velocity, therefore … the higher the shear rate, the lower the elasticity and the higher the stiffness.
Finally we could define, knowing what we know, the concept of rigidity as the resistance of a body or material to deformation, is a property inverse to the elasticity, that is, if the material is more elastic, it will be less rigid.
In the same way we define Shear Wave are lateral waves, with a movement perpendicular to the direction of the force that has generated them. They travel slowly (between 1 and 10 m / s) and attenuate quickly when they come into contact with a tissue. The propagation speed of the shear waves correlates with the elasticity of the tissue; that is, it increases when the rigidity of the examined tissues increases.
Any body subjected to a force experiences a deformation not only in the sense of the force to which it is subjected, also in its perpendicular axis, that is, if I apply a force to a spring and stretch it, I provoke in it a transverse contraction, that is, it becomes slightly narrower or longer. The relationship between perpendicular deformation (narrowing) and axial deformation (elongation) is called the Poisson’s Coefficient.
In summary, if I take a spring and stretch it with a normal force, it will recover its shape, during the application of that force it lengthens and narrows putting into play all the concepts that I have taught and linked so you can investigate what that you need and as long as the force applied does not exceed the limit of deformation of the object.
I know that we are Technicians, that we dedicate ourselves to the image and to obtain it in the best possible way, but everything I have stated above I consider absolutely necessary for the understanding of the functioning of the Elastography. What I have explained above is a short summary, if you enter the links that I have put you will see that the formulas and equations are “on demand”, I sincerely believe that with this, we have to get into the truly beautiful, crumble the study and see the images … come on?

Elastografía. La Técnica.

La elastografía básicamente tiene dos ramas, estas dependen de la forma de efectuar el estudio y de las ondas que se estudien para cada modalidad. Con respecto a la ejecución del estudio tengo que decir que distinguimos claramente entre la Elastografía de Strain o de compresión manual y donde estudiamos las ondas que usan la misma dirección a la de la propagación de la onda que sale del transductor y la Elastografía  Shear Wave que no usa una compresión manual y estudia las ondas que se generan de modo perpendicular a la de la propagación de onda que sale del transductor.

En ambas técnicas vas a observar un elastograma donde ves dos colores muy marcados, Rojo y Azul normalmente, que te indica si el tejido que está midiendo es más blando o más duro y para cada color nos indicará que el Rojo es blando y el Azul es duro. Esto es un ajuste ecográfico que cada marca comercial hace y que es modificable en el equipo, en este caso el Rojo es más blando y el azul más duro. El tejido que se marque en color amarillo o verde son tejidos de características intermedias.

A modo de anécdota te cuento que las marcas japonesas usan el rojo como color para tejidos blandos, esto es porque asocian siempre cosas buenas y a “su” sol naciente que aparece en su bandera nacional.

El elastograma es la superposición sobre el modo B de una escala de color, o elastograma, que nos habla de la dureza de los tejidos que estudiamos.

El Elastograma y sus colores dependen de las marcas, como he dicho, SIEMPRE tenemos que controlar el color que cada marca concede a la dureza del los tejidos, te lo marco en un rectángulo amarillo en la imagen siguiente:

The elastography basically has two branches, these depend on the way of conducting the study and the waves that are studied for each modality. Regarding the execution of the study, I have to say that we clearly distinguish between the Strain Elastography or manual compression and where we study the waves that use the same direction as the propagation of the wave that leaves the transducer and the Shear Wave Elastography that it does not use manual compression and studies the waves that are generated perpendicular to the wave propagation that leaves the transducer.
In both techniques you will observe an elastogram where you see two very marked colors, Red and Blue normally, which tells you if the fabric you are measuring is softer or harder and for each color it will indicate that Red is soft and Blue is hard. This is an ultrasound adjustment that each brand makes and that is modifiable in the equipment, in this case Red is softer and blue is harder. The tissue that is marked in yellow or green are tissues of intermediate characteristics.
The elastogram is the superposition on mode B of a color scale, or elastogram, that tells us about the hardness of the tissues we study.
The Elastogram and its colors depend on the marks, as I said, we ALWAYS have to control the color that each mark grants to the hardness of the fabrics. I frame it in a yellow rectangle in the following image:
Elastograma

Tipos de Elastografía

1. Elastografía de Strain: Cuando nosotros tocamos un bulto lo que notamos es básicamente su dureza, sabemos si está duro o está blando. En la elastografía de Strain lo que vamos a hacer es proporcionar un color determinado a los tejidos que son duros y otro color a los que son blandos, esto se llama elastograma de color.

Utilizamos las ondas que se provocan al realizar una compresión manual, discontinua y acompasada sobre el tejido que queremos estudiar. Estas ondas que genera el tejido a estudio (bulto) al sufrir la compresión manual son de la misma dirección del haz ultrasónico que se emite desde el transductor, del mismo modo que el efecto eco que se produce en la reflexión de las interfases.

Esta técnica está siendo puesta en entredicho por gran cantidad de profesionales ya que es una técnica operador-dependiente ya que depende de la presión y de la técnica con la que se realiza dicha presión, es decir, dos personas distintas, realizando la misma técnica correctamente pueden encontrar incoherencia en la recogida de datos.

Estos datos recogidos no son cuantitativos, son cualitativos, es decir en mapa de color y datos en ratios. Pero ¿Que es un Ratio? Ratio es Relación cuantificada entre dos magnitudes que refleja su proporción, es decir, se le dará un valor a un tejido normal y lo compara con el tejido patológico, valorando la relación de dureza de ambos tejidos.

1. Strain elastography: When we touch a lump what we notice is basically its hardness, we know if it is hard or soft. In Strain’s elastography, what we are going to do is provide a certain color to the fabrics that are hard and another color to those that are soft, this is called the color elastogram.
We use the waves that are caused when performing a manual, discontinuous and rhythmic compression on the tissue that we want to study. These waves generated by the tissue under study (bulk) undergoing manual compression are from the same direction of the ultrasonic beam that is emitted from the transducer, in the same way as the echo effect that occurs in the reflection of the interfaces.
This technique is being questioned by a large number of professionals since it is an operator-dependent technique since it depends on the pressure and the technique with which this pressure is applied, that is, two different people, performing the same technique correctly they may find inconsistency in the data collection.
These collected data are not quantitative, they are qualitative, that is to say in color map and data in ratios. But what is a Ratio? Ratio is a quantified relationship between two magnitudes that reflects its proportion, that is, a value will be given to a normal tissue and compared with the pathological tissue, assessing the hardness ratio of both tissues.

En las tres imágenes superiores vemos un estudio de un Epicóndilo donde se detecta una lesión en relación con una epicondilitis donde se observa una pequeña rotura en el Origen del Tendón. En la segunda imagen vemos un elastograma de color, en el margen inferior izquierdo, vemos un registro tipo “electro” con una caja rosa donde un bloque amarillo la ocupa casi en su totalidad, ese es el test que nos confirma que estamos realizando bien las compresiones discontinuas y acompasadas que nos van a permitir registrar,mediante unos rois, los datos de Ratio que los encontramos en la tercera imagen en un rectángulo amarillo donde tenemos los siguientes valores:

Tensión R: Roi que marca la normalidad del tejido

T1: Roi colocado en la zona de lesión.

Valor de Ratio: Nos indica la diferencia de porcentaje que nos habla que el valor de la región patológica es casi la mitad de duro que la zona normal.

Si multiplicas T1 x Ratio 1 obtendrás el valor de R.

Cada marca implementará un test que nos confirma que estamos efectuando la técnica correctamente, es la forma que tiene el equipo de decir que los valores que vamos a registrar son válidos, debemos respetar siempre este evaluador de la técnica.

In the three images above we see a study of an Epicondyle where a lesion is detected in relation to an epicondylitis where there is a small break in the Origin of the Tendon. In the second image we see a color elastogram, in the lower left margin, we see an “electro” type record with a pink box where a yellow block occupies almost all of it, that is the test that confirms that we are doing well discontinuous and rhythmic compressions that will allow us to record, through some rois, the Ratio data that we find in the third image in a yellow rectangle where we have the following values:
Tension R: Roi that marks the normality of the tissue
T1: Roi placed in the area of ​​injury.
Ratio Value: It tells us the percentage difference that tells us that the value of the pathological region is almost half as hard as the normal area.
If you multiply T1 x Ratio 1 you will get the value of R.

2.Elastografía Share Wave: En la Strain nosotros ejercemos una presión discontinua, regular y acompasada sobre el tejido, aquí no, aquí solo tenemos que apoyar normalmente el transductor sobre la piel y activar la elasto.En este caso el transductor emite una onda que atraviesa los tejidos, cuando esa onda llega al tejido a estudio (bulto) va a generar dos tipos de ondas, una en la misma dirección de la onda primera, pero en sentido contrario y otra, perpendicular al frente de la onda que parte del transductor, esta es la onda de cizallamiento. La onda de cizallamiento cambia su velocidad cuando atraviesa la lesión a estudio, en este caso un supuesto bulto…ese cambio de velocidad es medible. cuantificable en m/s y también en Kilopascales.

Esta velocidad depende del medio, de su densidad  y de su módulo de elasticidad y la formula es la referida en párrafos superiores y era E=3pVs, despejando V tendremos la oportunidad de calcular dicha velocidad. El resultado de la ecuación calculando E se dará en kPs que es una medida de presión.

2.Elastography Share Wave: In the Strain we exert a discontinuous, regular and rhythmic pressure on the tissue, not here, here we only have to normally support the transducer on the skin and activate the elasto.In this case the transducer emits a wave that traverses the tissues, when that wave reaches the tissue under study (bulge) will generate two types of waves, one in the same direction of the first wave, but in the opposite direction and another, perpendicular to the wave front part of the transducer , this is the shear wave. The shear wave changes its speed when it crosses the lesion under study, in this case a supposed bulge … that change of speed is measurable. quantifiable in m / s and also in Kilopascales.
This speed depends on the medium, its density and its modulus of elasticity and the formula is the one referred to in the above paragraphs and it was E = 3pVs, by clearing V we will have the opportunity to calculate this velocity. The result of the equation calculating E will be given in kPs which is a measure of pressure.
Imagen cortesía de Canon

Las ondas de colores son las del frente de la onda, las grises se provocan por el cambio en la elasticidad del tejido patológico alterando la normal disposición de la onda perpendicular y por tanto en la velocidad de dicha onda.

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2
3
4
5

En la Share Wave la técnica no es tan operador dependiente, colocaremos la sonda, localizaremos la lesión y activaremos la aplicación para trabajar.En este caso debemos comparar tejido normal con tejido patológico para referenciar. Colocaremos el Roi en la región a estudio y lo comparamos con tejido normal. Los valores que nos den esas medidas serán en kPa o en m/s,imagen 4 y 3, medidas de presión y de velocidad. Aquí lo importante son las medidas, los elastogramas son algo menos importantes ,estos últimos los puedes ver o en mapa de colores o en ondas como en la imagen 5, donde te marca cómo se aceleran las ondas cuando llegan a la zona de conflicto.

Observa los valores que nos marcan los Roi y cómo nos cuentan que la zona de la lesión, imagen 4, Roi T3, los kPs son casi el doble, y en la imagen 3, en el mismo lugar, la velocidad es mayor.

In the Share Wave the technique is not so dependent operator, we will place the probe, locate the lesion and activate the application to work. In this case we must compare normal tissue with pathological tissue for reference. We will place the Roi in the study region and compare it with normal tissue. The values ​​given to us by these measures will be in kPa or m / s, images 4 and 3, pressure and speed measurements. Here the important thing is the measurements, the elastograms are somewhat less important, you can see the latter ones either in a map of colors or waves as in image 5, where you can see how the waves accelerate when they reach the conflict zone.
Observe the values ​​that mark us Roi and how they tell us that the area of ​​injury, image 4, Roi T3, the kPs are almost double, and in image 3, in the same place, the speed is higher.

La elastografía, mejor dicho, la técnica elastográfica tiene una serie de condicionantes que según las guías clínicas de la EFSUMB debemos tener en cuenta

The elastography, rather, the elastographic technique has a series of conditions that according to the clinical guidelines of the EFSUMB we must take into account:
  1. 4 centímetros como máximo entre el objeto a estudio y el transductor.
  2. Estructura homogénea.
  3. Estructura sin deslizamiento en planos profundos cuando apliquemos la presión.
  4. La presión debe ser ejercida por una sonda mayor que la estructura a estudio.
  5. Que no haya vasos o algún otro tipo de estructura que atenúe la compresión.
  6. Que la estructura este dentro de la región de estudio.
  7. Que la dirección de la fuerza de compresión sea conocida.
  8. Que las estructuras a estudio no sean ilimitadas.
The elastography, rather, the elastographic technique has a series of conditions that according to the clinical guidelines of the EFSUMB we must take into account:
1. 4 centimeters maximum between the object to study and the transducer.
2. Homogeneous structure
3. Structure without sliding in deep planes when we apply the pressure.
4. The pressure must be exerted by a probe greater than the structure under study.
5. That there are no glasses or some other type of structure that attenuates compression.
6. That the structure is within the study region.
7. That the direction of the compression force is known.
8. That the structures under study are not unlimited.

Limitaciones de la técnica:

Son varias, principalmente aquellos que tienen que ver con efectos no deseados de la interacción del haz ultrasónico y la materia, artefactos, por ejemplo.

La atenuación de la energía provocada por la profundidad es otro de los efectos adversos.

Los malos ajustes ecográficos o mal uso de los parámetros técnicos o una mala técnica darán como resultado un resultado sesgado.Es importante conocer bien la técnica, tener cierta experiencia en el manejo de los equipos para poder llevar a cabo la técnica convenientemente.

No todos los equipos traen de fábrica esta aplicación, es un extra, una licencia que debemos pagar.

There are several, mainly those that have to do with undesired effects of the interaction of the ultrasonic beam and the matter, artifacts, for example.
The attenuation of the energy caused by the depth is another one of the adverse effects.
Poor sonographic adjustments or misuse of technical parameters or poor technique will result in a skewed result. It is important to know the technique well, have some experience in handling the equipment to be able to carry out the technique conveniently.
Not all equipment brings this application to the factory, it is an extra, a license that we must pay.

Indicaciones:

Son muchas y muy variadas, como norma general, toda aquella lesión que sepamos que puede alterar el tejido normal y que sea estudiable con el modo B de ecografía puede serle aplicada esta técnica.

La elastografía nació con una misión muy clara, por ejemplo, en ecografía de mama, y era reducir las tecnicas de punción ya que al poder discernir entre tejidos duros y blandos esto, supuestamente, haría que el dignóstico fuera eficaz sin necesidad de biposiar, por ejemplo. Quizás no tuvo el éxito que se presumía, al final, el análisis citológico o histológico es lo que da fiabilidad absoluta ante una sospecha de neoplasia mamaria.

La fibrosis hepática, por ejemplo, sí ha sido y es fundamental para su estudio.Es una técnica ampliamente aplicada. Se usa la Elastografía en sus diferentes modalidades técnicas, destacando el FibroScan, ARFI y Elastografía Share Wave.Como puedes ver muchas técnicas tienen el nombre de las casa comerciales.

En el tejido musculoesquelético es muy útil en procesos tendinopáticos, roturas musculares y en genera aquellos procesos que puedan generar dolor miofascial y que puedan ser estudiados con ecografía, incluso los que tienen que ver con neuropatías.

El Tiroides es una glándula muy estudiada con eco, sus nódulos y eventuales metástasis ganglionares locorregionales son,lógicamente muy estudiables, pero al igual que pasa con la mama, todos los estudios que para certificar malignidad necesiten estudio citológico o histológico el uso de la elasto es discutido.

Próstata, estudios endoscópicos e incluso la piel y sus lesiones son estudiables con esta técnica.

Como conclusión podemos decir que esta técnica es una herramienta de ayuda general que en aquellos procesos neoplásicos no es definitiva en casi ningún caso a expensas de nuevos estudios. Es una técnica en continuo avance, permanentemente las casas comerciales y su I+D implementan nuevas tecnologías que mejoran esta herramienta y por tanto el bienestar de los pacientes.

There are many and very varied, as a general rule, any injury that we know can alter normal tissue and be studied with the B mode of ultrasound can be applied to this technique.
The elastography was born with a very clear mission, for example, in breast ultrasound, and it was to reduce the puncture techniques since to be able to discern between hard and soft tissues this, supposedly, would make the diagnosis effective without the need of biposing, for example. Perhaps it did not have the success that was presumed, in the end, the cytological or histological analysis is what gives absolute reliability to a suspicion of mammary neoplasia.
Liver fibrosis, for example, has been and is fundamental for its study. It is a widely applied technique. Elastography is used in its different technical modalities, highlighting the FibroScan, ARFI and Share Wave Elastography. As you can see many techniques have the name of the commercial house.
In the musculoskeletal tissue it is very useful in tendinophatic processes, muscle breakdown and in general those processes that can generate myofascial pain and that can be studied with ultrasound, even those that have to do with neuropathies.
Thyroid is a very studied gland with echo, its nodules and possible locoregional ganglion metastases are, logically very studyable, but as with the breast, all the studies that to certify malignancy need cytological or histological study the use of the elasto is discussed
Prostate, endoscopic studies and even the skin and its lesions are studied with this technique.
In conclusion we can say that this technique is a tool of general help that in those neoplastic processes is not definitive in almost any case at the expense of new studies. It is a technique in continuous advance, permanently the commercial houses and their R & D implement new technologies that improve this tool and therefore the welfare of the patients.

Quiero agradecer otra vez a Javier Álvarez, TER del Hospital Gregorio Marañón y Fisioterapeuta en @fisioequilibra por sus maravillosas fotos, aporte inestimable, gran amigo y gran persona.

Te echaba tanto de menos Verano…

 

 

 

 

158. Lipoma Gigante

Te presento un caso clínico: Mujer de 69 años con aumento de calibre del fémur izquierdo de años de evolución.

El médico pide ecografía a ese nivel para descartar patología.

En la ecografía lo primero que veo al realizar la exploración en el corte axial del tercio medio es una llamativa diferencia de la ecoarquitectura del tercio medio del fémur afectado. En este caso lo que se observa a ojo de buen cubero es aumento del volumen antero posterior del Músculo Crural con respecto al Recto Anterior. Ese aumento de calibre es en todo el recorrido del fémur anterior, con lo que la afectación es desde proximal a distal del músculo citado anteriormente.

Ecogénicamente se ve un recto anterior hipoecogénico, como tiene que ser, el Crural es un músculo de aspecto heterogéneo, grande, sin vascularización con el Doppler Color ni con el Doppler Power.

Imágenes:

I present a clinical case: A 69-year-old woman with an enlarged caliber of the left femur of years of evolution.
The doctor orders ultrasound at that level to rule out pathology.
In ultrasound, the first thing I see when performing the exploration in the axial section of the middle third is a striking difference of the ecoarchitecture of the middle third of the affected femur. In this case, what is observed   an increase in the anteriorvolume of the Crural Muscle with respect to the Anterior Rectus. This increase in caliber is throughout the course of the anterior femur, with which the affectation is from proximal to distal of the muscle previously spoken.
Echogenically, a hypoechoic anterior rectum is seen, as it must be, the Crural is a muscle with a heterogeneous, large appearance, without vascularization with Color Doppler or with Power Doppler.
Images:
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En la primera imagen encuentro ya los cambios referidos en el párrafo anterior. Inmediatamente en la imagen 2, comparativa de ambas estructuras, patológica y normal.La imagen 3 es una imagen correlacionada de RM, potenciada en T1 para que veas el mismo corte con dos técnicas diferentes, ambas en corte axial.

En la imagen 1 verás que usé el Doppler para comprobar la vascularización. La diferencia vital en el diagnótico diferencial en la eco de una lipoma y de un liposarcoma es el doppler ya que si demostramos que no hay vascularización el diagnóstico va en favor de benignidad y en algunos casos como son los lipomas subcutáneos ovalados y bien definidos, el uso del Doppler es diagnóstico siempre.

En la imagen 4, corte longitudinal de la estructura tanto en el lado patológico como en el lado contralateral normal.

La imagen 5 es un panorama en longitudinal o sagital de toda la cara anterior del muslo izquierdo donde se observa claramente los cambios patológicos arriba descritos en la musculatura profunda.En la imagen 6, comparativa del muslo derecho, musculatura normal, observa los cambios, son tremendos.

La imagen 6 es un corte coronal de ambos rectos anteriores donde se observa claramente toda la extensión de la afectación del músculo tanto cráneo caudal, como derecha izquierda.

Los hallazgos demostraron en la porción distal del músculo afectado y en ambas técnicas, una zona sensiblemente diferente, de aspecto anómalo, que con la inyección de contraste endovenoso se comprobó ligera captación patológica. Parece una afectación global del Músculo Crural por infiltración grasa (gran lipoma) donde hay cambios en una región de este, la distal, en relación con cambios por Metaplasia o algún tipo de patología infiltrante a estudiar con anatomía patológica.

In the first image I find the changes referred to in the previous paragraph. Immediately in image 2, comparative of both structures, pathological and normal. Image 3 is a correlated image of RM, enhanced in T1 so that you see the same cut with two different techniques, both in axial section.
In the image 1 you will see that I used the Doppler to check the vascularization. The vital difference in the differential diagnosis in the echo of a lipoma and a liposarcoma is the Doppler because if we demonstrate that there is no vascularization, the diagnosis is in favor of benignity and in some cases, such as the oval and well-defined subcutaneous lipomas, the Doppler use is always diagnostic.
In image 4, longitudinal section of the structure on both the pathological side and on the normal contralateral side.
Image 5 is a longitudinal or sagittal view of the entire anterior aspect of the left thigh where the pathological changes described above in the deep musculature are clearly observed. In image 6, comparative of the right thigh, normal musculature, observe the changes, are trumped.
Image 6 is a coronal section of both anterior recti where the full extent of the ranto caudal skull muscle involvement is clearly seen, as the left right.
The findings showed a significantly different area in the distal portion of both techniques, which showed slight pathological uptake with intravenous contrast injection. It seems a global affectation of the Crural Muscle by fatty infiltration (great lipoma) where there are changes in a region of this, the distal, in relation to changes by Metaplasia or some type of infiltrating pathology to study with pathological anatomy.