160. La imagen ecográfica. Semiología y repaso.

En este breve post de este domingo te explico sobre una imagen habitual del protocolo de Abdomen, la anatomía habitual que podemos encontrar y además semiología habitual y muy variada que podemos encontrar. Te valdrá de repaso de conceptos básicos de la técnica ecográfica.

Quiero que compares ambas, una sin y otra con indicaciones y así primero podrás hacer un test de lo que ves y luego consultar los resultados en el comentario de imagen que hago a continuación.

La imagen es un corte sagital realizada con sonda convex de baja frecuencia, estamos usando 6 mHz con armónicos, ganancia general de 86 y un rango dinámico de 65, es decir un valor medio. El pictograma indica la posición en decúbito supino y corte sagital.El preset es de ecografía de Abdomen General.La profundidad de estudio es de 12 cms. El foco está situado en torno a los 6 cms.

Anatómicamente tenemos una imagen donde observamos la relación hepatorrenal, donde ambos órganos son isoecogénicos.Entre ambos existe una línea de separación fina e hiperecogénica, corresponde al Espacio de Morrison, lugar de depósito de líquido ascítico habitual.

En el Hígado llama la atención una estructura hiperecogénica y homogénea, ligéramente redondeada,en el plano anteroposterior mide en torno a 2,5 cms y corresponde con un hemangioma típico.

El Riñón es de un aspecto normal, la corteza en hipoecogénica, el seno renal, hiperecogénico, no está dilatado, mide algo más de 9 cms, su ecoarquitectura es correcta, no tiene ni masas ni imágenes que sugieran litiasis.

Riñón derecho e hígado comparten una región en la imagen, es la que corresponde al polo superior del riñón y a la porción más caudal y externa del hígado, es la zona de la Suprarrenal derecha, lugar que debemos encontrar libre a partir del año de vida, es decir, no debemos ver dicha suprarrenal ni tampoco ninguna LOE a ese nivel.

A nivel del polo inferior del Riñón, superficial, observamos una imagen hiperecogénica, curva, con una llamativa sombra acústica posterior que corresponde con gas intestinal correspondiente a la tercera porción del duodeno, el gas es el culpable de esta ausencia de información que se traduce en un artefacto típico del gas intestinal.

La flecha negra está marcando el Músculo Psoas, que “acuna” al riñón derecho.

In this brief post on this Sunday I explain about a habitual image of the Abdomen protocol, the usual anatomy that we can find and also habitual and very varied semiology that we can find.
I want you to compare both, one without and the other with indications and so first you can do a test of what you see and then consult the results in the image comment that I do next.
The image is a sagittal cut made with a low frequency convex probe, we are using 6 mHz with harmonics, a general gain of 86 and a dynamic range of 65, that is, an average value. The pictogram indicates the position in supine decubitus and sagittal section. The preset is a General Abdomen ultrasound. The study depth is 12 cm. The focus is around 6 cm.
Anatomically we have an image where we observe the hepatorenal relationship, where both organs are isoechogenic. Between both there is a thin and hyperechogenic separation line, corresponds to the Morrison Space, place of habitual ascitic fluid deposition.
In the Liver, a hyperechogenic and homogeneous structure, slightly rounded, is noticeable in the anteroposterior plane, measuring around 2.5 cms and corresponds to a typical hemangioma.
The Kidney is of a normal appearance, the cortex is hypoechoic, the renal sinus is hyperechogenic, it is not dilated, it measures a little more than 9 cm, its eco-architecture is correct, it does not have masses or images suggestive of lithiasis.
Right kidney and liver share a region in the image, it is the one that corresponds to the upper pole of the kidney and to the most caudal and external portion of the liver, it is the right adrenal zone, a place that we should find free from the year of life, that is to say, we should not see adrenal gossip nor any LOE at that level.
At the level of the lower pole of the kidney, superficial, we observed a hyperechoic, curved image, with a striking posterior acoustic shadow that corresponds to intestinal gas corresponding to the third portion of the duodenum, the gas is the culprit of this lack of information that translates into a typical artifact of intestinal gas.
The black arrow is marking the Psoas Muscle, which “cradles” the right kidney.

El océano(mar) me agita el corazón, me inspira la imaginación y me trae alegría eterna al alma.

 

159. Elastografía. Conceptos básicos.

¿Quien no conoce a alguien que ha necesitado consultar al médico porque tiene un bulto? Normalmente cuando el/la médico revisa el bulto lo palpa y en función de si es más duro o más blando, diagnostica si es sospechoso (duro) o no es preocupante (blando).Así desde los principios más antiguos de la medicina. Con la ecografía se empezó a poder “ver” cómo eran esos bultos que antes solo se palpaban…a principios de los años 90 llega la Elastografía o Sonoelastografía que le va a dar un color, al tejido del bulto estudiado en función de si es blando o duro.

Más técnicamente digo que la Elastografía es una técnica de imagen que distingue la rigidez del tejido y lo codifica en colores. Los tejidos patológicos tienden a cambiar la Elasticidad respeto de los tejido normales y eso se puede medir, es útil en procesos oncológicos, fibrosis, tendinosis y así todos los procesos que afecten a la elasticidad del tejido afectado puede ser estudiado y comparado siempre con el tejido normal.

Cuando nosotros  evaluamos la elasticidad del tejido, por ejemplo de un bulto, evaluamos la deformación de ese tejido, por tanto sabemos que Elasticidad es la resistencia que opone ese tejido  a deformarse según la fuerza aplicada, y este  “según” es importante para entender más adelante una modalidad de esta técnica.La Elasticidad responde a una ecuación a la conocemos como Ley de Hooke.

En esta Ley de Hooke encontramos que al aplicarle la fuerza a un muelle, lo deformamos y que esa deformación es proporcional a la fuerza aplicada.

Who does not know someone who has needed to consult the doctor because they have a lump? Normally when the doctor examines the lump he palpates it and depending on whether it is harder or softer, diagnoses if it is suspicious (hard) or not worrying (soft) So from the oldest principles of medicine. With the ultrasound it was possible to “see” what those lumps were like that were previously only palpated … at the beginning of the 90s comes the Elastography or Sonoelastography that will give a color, the tissue of the package studied according to whether It is soft or hard.
More technically I say that Elastography is an image technique that distinguishes the rigidity of the fabric and codifies it in colors. The pathological tissues tend to change the elasticity respect of normal tissue and that can be measured, it is useful in oncological processes, fibrosis, tendinosis and thus all the processes that affect the elasticity of the affected tissue can be studied and always compared with the tissue normal.
When we evaluate the elasticity of the fabric, for example of a package, we evaluate the deformation of that tissue, therefore we know that Elasticity is the resistance that opposes that tissue to deform according to the applied force, and this “according” is important to understand more ahead moon modality of this technique. Elasticity responds to an equation we know it as Hooke’s Law.
In this Law of Hooke we find that when applying the force to a spring, we deform it and that this deformation is proportional to the applied force.

LEY DE HOOKE:

F=Fuerza

k=Constante del muelle, describe cambios de volumen.

X= X-X0 = Deformación

X es la deformación, se denomina strain y se expresa como una ratio.La Ley de Hooke relaciona la deformación del muelle sometido a una fuerza, con la tensión normal generada por dicha fuerza, mediante una constante que se denomina módulo de elasticidad lineal o módulo de Young.

MÓDULO DE YOUNG:

E= Módulo de Elasticidad = Presión ejercida o Estrés / Deformación. E o Módulo de Young se expresa en Kilopascales (KPa).

El Módulo de Elasticidad responde también a otra ecuación:

E = 3pVs

En este caso, E es igual a tres veces la densidad del tejido (p) por la Velocidad de la onda de cizallamiento, por tanto…a mayor velocidad de cizallamiento, menor elasticidad y mayor rigidez.

Finalmente podríamos definir, sabiendo lo que sabemos, el concepto de Rigidez como la resistencia de un cuerpo o material a la deformación, es una propiedad inversa a la elasticidad, es decir, si el material es más elástico, será menos rígido.

Del mismo modo definimos Onda de Cizallamiento son ondas laterales, con un movimiento perpendicular hacia la dirección de la fuerza que las ha generado. Viajan lentamente (entre 1 y 10 m/s) y se atenúan rápidamente al entrar en contacto con un tejido. La velocidad de propagación de las ondas de cizalla tiene una correlación con la elasticidad del tejido; es decir, se incrementa cuando aumenta la rigidez de los tejidos examinados.

A cualquier cuerpo sometido a una fuerza experimenta una deformación no solo en el sentido de la fuerza a la que es sometido, también en su eje perpendicular, es decir, si yo a un muelle le aplico una fuerza y lo estiro, provoco en él una contracción transversal, es decir, se hace ligeramente más estrecho y más largo. La relación entre la deformación perpendicular (estrechamiento) a la deformación axial (alargamiento) se denomina Coeficiente de Poisson.

En resumen, si yo cojo un muelle y lo estiro con una fuerza normal, éste recuperará su forma, durante la aplicación de esa fuerza este se alarga y se estrecha poniendo en juego todos los conceptos que te he enseñado y enlazado para que puedas investigar lo que necesites y siempre y cuando la fuerza aplicada no supere el límite de deformación del objeto (fuerza normal).

Sé que somos Técnicos, que nos dedicamos a la imagen y a conseguirla de la mejor manera posible, pero todo lo arriba expuesto lo considero absolutamente necesario para la comprensión del funcionamiento de la Elastografía. Es más conocer la base física de la técnica me parece vital. Lo que he explicado más arriba es un pequeño resumen, si entras en los enlaces que te he puesto verás que las fórmulas y ecuaciones son “sin fin”,creo sinceramente que con esto, tenemos para adentrarnos en lo verdaderamente bonito, desmenuzar el estudio y ver las las imágenes…vamos?

In this case, E is equal to three times the tissue density (p) by the shear wave velocity, therefore … the higher the shear rate, the lower the elasticity and the higher the stiffness.
Finally we could define, knowing what we know, the concept of rigidity as the resistance of a body or material to deformation, is a property inverse to the elasticity, that is, if the material is more elastic, it will be less rigid.
In the same way we define Shear Wave are lateral waves, with a movement perpendicular to the direction of the force that has generated them. They travel slowly (between 1 and 10 m / s) and attenuate quickly when they come into contact with a tissue. The propagation speed of the shear waves correlates with the elasticity of the tissue; that is, it increases when the rigidity of the examined tissues increases.
Any body subjected to a force experiences a deformation not only in the sense of the force to which it is subjected, also in its perpendicular axis, that is, if I apply a force to a spring and stretch it, I provoke in it a transverse contraction, that is, it becomes slightly narrower or longer. The relationship between perpendicular deformation (narrowing) and axial deformation (elongation) is called the Poisson’s Coefficient.
In summary, if I take a spring and stretch it with a normal force, it will recover its shape, during the application of that force it lengthens and narrows putting into play all the concepts that I have taught and linked so you can investigate what that you need and as long as the force applied does not exceed the limit of deformation of the object.
I know that we are Technicians, that we dedicate ourselves to the image and to obtain it in the best possible way, but everything I have stated above I consider absolutely necessary for the understanding of the functioning of the Elastography. What I have explained above is a short summary, if you enter the links that I have put you will see that the formulas and equations are “on demand”, I sincerely believe that with this, we have to get into the truly beautiful, crumble the study and see the images … come on?

Elastografía. La Técnica.

La elastografía básicamente tiene dos ramas, estas dependen de la forma de efectuar el estudio y de las ondas que se estudien para cada modalidad. Con respecto a la ejecución del estudio tengo que decir que distinguimos claramente entre la Elastografía de Strain o de compresión manual y donde estudiamos las ondas que usan la misma dirección a la de la propagación de la onda que sale del transductor y la Elastografía  Shear Wave que no usa una compresión manual y estudia las ondas que se generan de modo perpendicular a la de la propagación de onda que sale del transductor.

En ambas técnicas vas a observar un elastograma donde ves dos colores muy marcados, Rojo y Azul normalmente, que te indica si el tejido que está midiendo es más blando o más duro y para cada color nos indicará que el Rojo es blando y el Azul es duro. Esto es un ajuste ecográfico que cada marca comercial hace y que es modificable en el equipo, en este caso el Rojo es más blando y el azul más duro. El tejido que se marque en color amarillo o verde son tejidos de características intermedias.

A modo de anécdota te cuento que las marcas japonesas usan el rojo como color para tejidos blandos, esto es porque asocian siempre cosas buenas y a “su” sol naciente que aparece en su bandera nacional.

El elastograma es la superposición sobre el modo B de una escala de color, o elastograma, que nos habla de la dureza de los tejidos que estudiamos.

El Elastograma y sus colores dependen de las marcas, como he dicho, SIEMPRE tenemos que controlar el color que cada marca concede a la dureza del los tejidos, te lo marco en un rectángulo amarillo en la imagen siguiente:

The elastography basically has two branches, these depend on the way of conducting the study and the waves that are studied for each modality. Regarding the execution of the study, I have to say that we clearly distinguish between the Strain Elastography or manual compression and where we study the waves that use the same direction as the propagation of the wave that leaves the transducer and the Shear Wave Elastography that it does not use manual compression and studies the waves that are generated perpendicular to the wave propagation that leaves the transducer.
In both techniques you will observe an elastogram where you see two very marked colors, Red and Blue normally, which tells you if the fabric you are measuring is softer or harder and for each color it will indicate that Red is soft and Blue is hard. This is an ultrasound adjustment that each brand makes and that is modifiable in the equipment, in this case Red is softer and blue is harder. The tissue that is marked in yellow or green are tissues of intermediate characteristics.
The elastogram is the superposition on mode B of a color scale, or elastogram, that tells us about the hardness of the tissues we study.
The Elastogram and its colors depend on the marks, as I said, we ALWAYS have to control the color that each mark grants to the hardness of the fabrics. I frame it in a yellow rectangle in the following image:
Elastograma

Tipos de Elastografía

1. Elastografía de Strain: Cuando nosotros tocamos un bulto lo que notamos es básicamente su dureza, sabemos si está duro o está blando. En la elastografía de Strain lo que vamos a hacer es proporcionar un color determinado a los tejidos que son duros y otro color a los que son blandos, esto se llama elastograma de color.

Utilizamos las ondas que se provocan al realizar una compresión manual, discontinua y acompasada sobre el tejido que queremos estudiar. Estas ondas que genera el tejido a estudio (bulto) al sufrir la compresión manual son de la misma dirección del haz ultrasónico que se emite desde el transductor, del mismo modo que el efecto eco que se produce en la reflexión de las interfases.

Esta técnica está siendo puesta en entredicho por gran cantidad de profesionales ya que es una técnica operador-dependiente ya que depende de la presión y de la técnica con la que se realiza dicha presión, es decir, dos personas distintas, realizando la misma técnica correctamente pueden encontrar incoherencia en la recogida de datos.

Estos datos recogidos no son cuantitativos, son cualitativos, es decir en mapa de color y datos en ratios. Pero ¿Que es un Ratio? Ratio es Relación cuantificada entre dos magnitudes que refleja su proporción, es decir, se le dará un valor a un tejido normal y lo compara con el tejido patológico, valorando la relación de dureza de ambos tejidos.

1. Strain elastography: When we touch a lump what we notice is basically its hardness, we know if it is hard or soft. In Strain’s elastography, what we are going to do is provide a certain color to the fabrics that are hard and another color to those that are soft, this is called the color elastogram.
We use the waves that are caused when performing a manual, discontinuous and rhythmic compression on the tissue that we want to study. These waves generated by the tissue under study (bulk) undergoing manual compression are from the same direction of the ultrasonic beam that is emitted from the transducer, in the same way as the echo effect that occurs in the reflection of the interfaces.
This technique is being questioned by a large number of professionals since it is an operator-dependent technique since it depends on the pressure and the technique with which this pressure is applied, that is, two different people, performing the same technique correctly they may find inconsistency in the data collection.
These collected data are not quantitative, they are qualitative, that is to say in color map and data in ratios. But what is a Ratio? Ratio is a quantified relationship between two magnitudes that reflects its proportion, that is, a value will be given to a normal tissue and compared with the pathological tissue, assessing the hardness ratio of both tissues.

En las tres imágenes superiores vemos un estudio de un Epicóndilo donde se detecta una lesión en relación con una epicondilitis donde se observa una pequeña rotura en el Origen del Tendón. En la segunda imagen vemos un elastograma de color, en el margen inferior izquierdo, vemos un registro tipo “electro” con una caja rosa donde un bloque amarillo la ocupa casi en su totalidad, ese es el test que nos confirma que estamos realizando bien las compresiones discontinuas y acompasadas que nos van a permitir registrar,mediante unos rois, los datos de Ratio que los encontramos en la tercera imagen en un rectángulo amarillo donde tenemos los siguientes valores:

Tensión R: Roi que marca la normalidad del tejido

T1: Roi colocado en la zona de lesión.

Valor de Ratio: Nos indica la diferencia de porcentaje que nos habla que el valor de la región patológica es casi la mitad de duro que la zona normal.

Si multiplicas T1 x Ratio 1 obtendrás el valor de R.

Cada marca implementará un test que nos confirma que estamos efectuando la técnica correctamente, es la forma que tiene el equipo de decir que los valores que vamos a registrar son válidos, debemos respetar siempre este evaluador de la técnica.

In the three images above we see a study of an Epicondyle where a lesion is detected in relation to an epicondylitis where there is a small break in the Origin of the Tendon. In the second image we see a color elastogram, in the lower left margin, we see an “electro” type record with a pink box where a yellow block occupies almost all of it, that is the test that confirms that we are doing well discontinuous and rhythmic compressions that will allow us to record, through some rois, the Ratio data that we find in the third image in a yellow rectangle where we have the following values:
Tension R: Roi that marks the normality of the tissue
T1: Roi placed in the area of ​​injury.
Ratio Value: It tells us the percentage difference that tells us that the value of the pathological region is almost half as hard as the normal area.
If you multiply T1 x Ratio 1 you will get the value of R.

2.Elastografía Share Wave: En la Strain nosotros ejercemos una presión discontinua, regular y acompasada sobre el tejido, aquí no, aquí solo tenemos que apoyar normalmente el transductor sobre la piel y activar la elasto.En este caso el transductor emite una onda que atraviesa los tejidos, cuando esa onda llega al tejido a estudio (bulto) va a generar dos tipos de ondas, una en la misma dirección de la onda primera, pero en sentido contrario y otra, perpendicular al frente de la onda que parte del transductor, esta es la onda de cizallamiento. La onda de cizallamiento cambia su velocidad cuando atraviesa la lesión a estudio, en este caso un supuesto bulto…ese cambio de velocidad es medible. cuantificable en m/s y también en Kilopascales.

Esta velocidad depende del medio, de su densidad  y de su módulo de elasticidad y la formula es la referida en párrafos superiores y era E=3pVs, despejando V tendremos la oportunidad de calcular dicha velocidad. El resultado de la ecuación calculando E se dará en kPs que es una medida de presión.

2.Elastography Share Wave: In the Strain we exert a discontinuous, regular and rhythmic pressure on the tissue, not here, here we only have to normally support the transducer on the skin and activate the elasto.In this case the transducer emits a wave that traverses the tissues, when that wave reaches the tissue under study (bulge) will generate two types of waves, one in the same direction of the first wave, but in the opposite direction and another, perpendicular to the wave front part of the transducer , this is the shear wave. The shear wave changes its speed when it crosses the lesion under study, in this case a supposed bulge … that change of speed is measurable. quantifiable in m / s and also in Kilopascales.
This speed depends on the medium, its density and its modulus of elasticity and the formula is the one referred to in the above paragraphs and it was E = 3pVs, by clearing V we will have the opportunity to calculate this velocity. The result of the equation calculating E will be given in kPs which is a measure of pressure.
Imagen cortesía de Canon

Las ondas de colores son las del frente de la onda, las grises se provocan por el cambio en la elasticidad del tejido patológico alterando la normal disposición de la onda perpendicular y por tanto en la velocidad de dicha onda.

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5

En la Share Wave la técnica no es tan operador dependiente, colocaremos la sonda, localizaremos la lesión y activaremos la aplicación para trabajar.En este caso debemos comparar tejido normal con tejido patológico para referenciar. Colocaremos el Roi en la región a estudio y lo comparamos con tejido normal. Los valores que nos den esas medidas serán en kPa o en m/s,imagen 4 y 3, medidas de presión y de velocidad. Aquí lo importante son las medidas, los elastogramas son algo menos importantes ,estos últimos los puedes ver o en mapa de colores o en ondas como en la imagen 5, donde te marca cómo se aceleran las ondas cuando llegan a la zona de conflicto.

Observa los valores que nos marcan los Roi y cómo nos cuentan que la zona de la lesión, imagen 4, Roi T3, los kPs son casi el doble, y en la imagen 3, en el mismo lugar, la velocidad es mayor.

In the Share Wave the technique is not so dependent operator, we will place the probe, locate the lesion and activate the application to work. In this case we must compare normal tissue with pathological tissue for reference. We will place the Roi in the study region and compare it with normal tissue. The values ​​given to us by these measures will be in kPa or m / s, images 4 and 3, pressure and speed measurements. Here the important thing is the measurements, the elastograms are somewhat less important, you can see the latter ones either in a map of colors or waves as in image 5, where you can see how the waves accelerate when they reach the conflict zone.
Observe the values ​​that mark us Roi and how they tell us that the area of ​​injury, image 4, Roi T3, the kPs are almost double, and in image 3, in the same place, the speed is higher.

La elastografía, mejor dicho, la técnica elastográfica tiene una serie de condicionantes que según las guías clínicas de la EFSUMB debemos tener en cuenta

The elastography, rather, the elastographic technique has a series of conditions that according to the clinical guidelines of the EFSUMB we must take into account:
  1. 4 centímetros como máximo entre el objeto a estudio y el transductor.
  2. Estructura homogénea.
  3. Estructura sin deslizamiento en planos profundos cuando apliquemos la presión.
  4. La presión debe ser ejercida por una sonda mayor que la estructura a estudio.
  5. Que no haya vasos o algún otro tipo de estructura que atenúe la compresión.
  6. Que la estructura este dentro de la región de estudio.
  7. Que la dirección de la fuerza de compresión sea conocida.
  8. Que las estructuras a estudio no sean ilimitadas.
The elastography, rather, the elastographic technique has a series of conditions that according to the clinical guidelines of the EFSUMB we must take into account:
1. 4 centimeters maximum between the object to study and the transducer.
2. Homogeneous structure
3. Structure without sliding in deep planes when we apply the pressure.
4. The pressure must be exerted by a probe greater than the structure under study.
5. That there are no glasses or some other type of structure that attenuates compression.
6. That the structure is within the study region.
7. That the direction of the compression force is known.
8. That the structures under study are not unlimited.

Limitaciones de la técnica:

Son varias, principalmente aquellos que tienen que ver con efectos no deseados de la interacción del haz ultrasónico y la materia, artefactos, por ejemplo.

La atenuación de la energía provocada por la profundidad es otro de los efectos adversos.

Los malos ajustes ecográficos o mal uso de los parámetros técnicos o una mala técnica darán como resultado un resultado sesgado.Es importante conocer bien la técnica, tener cierta experiencia en el manejo de los equipos para poder llevar a cabo la técnica convenientemente.

No todos los equipos traen de fábrica esta aplicación, es un extra, una licencia que debemos pagar.

There are several, mainly those that have to do with undesired effects of the interaction of the ultrasonic beam and the matter, artifacts, for example.
The attenuation of the energy caused by the depth is another one of the adverse effects.
Poor sonographic adjustments or misuse of technical parameters or poor technique will result in a skewed result. It is important to know the technique well, have some experience in handling the equipment to be able to carry out the technique conveniently.
Not all equipment brings this application to the factory, it is an extra, a license that we must pay.

Indicaciones:

Son muchas y muy variadas, como norma general, toda aquella lesión que sepamos que puede alterar el tejido normal y que sea estudiable con el modo B de ecografía puede serle aplicada esta técnica.

La elastografía nació con una misión muy clara, por ejemplo, en ecografía de mama, y era reducir las tecnicas de punción ya que al poder discernir entre tejidos duros y blandos esto, supuestamente, haría que el dignóstico fuera eficaz sin necesidad de biposiar, por ejemplo. Quizás no tuvo el éxito que se presumía, al final, el análisis citológico o histológico es lo que da fiabilidad absoluta ante una sospecha de neoplasia mamaria.

La fibrosis hepática, por ejemplo, sí ha sido y es fundamental para su estudio.Es una técnica ampliamente aplicada. Se usa la Elastografía en sus diferentes modalidades técnicas, destacando el FibroScan, ARFI y Elastografía Share Wave.Como puedes ver muchas técnicas tienen el nombre de las casa comerciales.

En el tejido musculoesquelético es muy útil en procesos tendinopáticos, roturas musculares y en genera aquellos procesos que puedan generar dolor miofascial y que puedan ser estudiados con ecografía, incluso los que tienen que ver con neuropatías.

El Tiroides es una glándula muy estudiada con eco, sus nódulos y eventuales metástasis ganglionares locorregionales son,lógicamente muy estudiables, pero al igual que pasa con la mama, todos los estudios que para certificar malignidad necesiten estudio citológico o histológico el uso de la elasto es discutido.

Próstata, estudios endoscópicos e incluso la piel y sus lesiones son estudiables con esta técnica.

Como conclusión podemos decir que esta técnica es una herramienta de ayuda general que en aquellos procesos neoplásicos no es definitiva en casi ningún caso a expensas de nuevos estudios. Es una técnica en continuo avance, permanentemente las casas comerciales y su I+D implementan nuevas tecnologías que mejoran esta herramienta y por tanto el bienestar de los pacientes.

There are many and very varied, as a general rule, any injury that we know can alter normal tissue and be studied with the B mode of ultrasound can be applied to this technique.
The elastography was born with a very clear mission, for example, in breast ultrasound, and it was to reduce the puncture techniques since to be able to discern between hard and soft tissues this, supposedly, would make the diagnosis effective without the need of biposing, for example. Perhaps it did not have the success that was presumed, in the end, the cytological or histological analysis is what gives absolute reliability to a suspicion of mammary neoplasia.
Liver fibrosis, for example, has been and is fundamental for its study. It is a widely applied technique. Elastography is used in its different technical modalities, highlighting the FibroScan, ARFI and Share Wave Elastography. As you can see many techniques have the name of the commercial house.
In the musculoskeletal tissue it is very useful in tendinophatic processes, muscle breakdown and in general those processes that can generate myofascial pain and that can be studied with ultrasound, even those that have to do with neuropathies.
Thyroid is a very studied gland with echo, its nodules and possible locoregional ganglion metastases are, logically very studyable, but as with the breast, all the studies that to certify malignancy need cytological or histological study the use of the elasto is discussed
Prostate, endoscopic studies and even the skin and its lesions are studied with this technique.
In conclusion we can say that this technique is a tool of general help that in those neoplastic processes is not definitive in almost any case at the expense of new studies. It is a technique in continuous advance, permanently the commercial houses and their R & D implement new technologies that improve this tool and therefore the welfare of the patients.

Quiero agradecer otra vez a Javier Álvarez, TER del Hospital Gregorio Marañón y Fisioterapeuta en @fisioequilibra por sus maravillosas fotos, aporte inestimable, gran amigo y gran persona.

Te echaba tanto de menos Verano…

 

 

 

 

158. Lipoma Gigante

Te presento un caso clínico: Mujer de 69 años con aumento de calibre del fémur izquierdo de años de evolución.

El médico pide ecografía a ese nivel para descartar patología.

En la ecografía lo primero que veo al realizar la exploración en el corte axial del tercio medio es una llamativa diferencia de la ecoarquitectura del tercio medio del fémur afectado. En este caso lo que se observa a ojo de buen cubero es aumento del volumen antero posterior del Músculo Crural con respecto al Recto Anterior. Ese aumento de calibre es en todo el recorrido del fémur anterior, con lo que la afectación es desde proximal a distal del músculo citado anteriormente.

Ecogénicamente se ve un recto anterior hipoecogénico, como tiene que ser, el Crural es un músculo de aspecto heterogéneo, grande, sin vascularización con el Doppler Color ni con el Doppler Power.

Imágenes:

I present a clinical case: A 69-year-old woman with an enlarged caliber of the left femur of years of evolution.
The doctor orders ultrasound at that level to rule out pathology.
In ultrasound, the first thing I see when performing the exploration in the axial section of the middle third is a striking difference of the ecoarchitecture of the middle third of the affected femur. In this case, what is observed   an increase in the anteriorvolume of the Crural Muscle with respect to the Anterior Rectus. This increase in caliber is throughout the course of the anterior femur, with which the affectation is from proximal to distal of the muscle previously spoken.
Echogenically, a hypoechoic anterior rectum is seen, as it must be, the Crural is a muscle with a heterogeneous, large appearance, without vascularization with Color Doppler or with Power Doppler.
Images:
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En la primera imagen encuentro ya los cambios referidos en el párrafo anterior. Inmediatamente en la imagen 2, comparativa de ambas estructuras, patológica y normal.La imagen 3 es una imagen correlacionada de RM, potenciada en T1 para que veas el mismo corte con dos técnicas diferentes, ambas en corte axial.

En la imagen 1 verás que usé el Doppler para comprobar la vascularización. La diferencia vital en el diagnótico diferencial en la eco de una lipoma y de un liposarcoma es el doppler ya que si demostramos que no hay vascularización el diagnóstico va en favor de benignidad y en algunos casos como son los lipomas subcutáneos ovalados y bien definidos, el uso del Doppler es diagnóstico siempre.

En la imagen 4, corte longitudinal de la estructura tanto en el lado patológico como en el lado contralateral normal.

La imagen 5 es un panorama en longitudinal o sagital de toda la cara anterior del muslo izquierdo donde se observa claramente los cambios patológicos arriba descritos en la musculatura profunda.En la imagen 6, comparativa del muslo derecho, musculatura normal, observa los cambios, son tremendos.

La imagen 6 es un corte coronal de ambos rectos anteriores donde se observa claramente toda la extensión de la afectación del músculo tanto cráneo caudal, como derecha izquierda.

Los hallazgos demostraron en la porción distal del músculo afectado y en ambas técnicas, una zona sensiblemente diferente, de aspecto anómalo, que con la inyección de contraste endovenoso se comprobó ligera captación patológica. Parece una afectación global del Músculo Crural por infiltración grasa (gran lipoma) donde hay cambios en una región de este, la distal, en relación con cambios por Metaplasia o algún tipo de patología infiltrante a estudiar con anatomía patológica.

In the first image I find the changes referred to in the previous paragraph. Immediately in image 2, comparative of both structures, pathological and normal. Image 3 is a correlated image of RM, enhanced in T1 so that you see the same cut with two different techniques, both in axial section.
In the image 1 you will see that I used the Doppler to check the vascularization. The vital difference in the differential diagnosis in the echo of a lipoma and a liposarcoma is the Doppler because if we demonstrate that there is no vascularization, the diagnosis is in favor of benignity and in some cases, such as the oval and well-defined subcutaneous lipomas, the Doppler use is always diagnostic.
In image 4, longitudinal section of the structure on both the pathological side and on the normal contralateral side.
Image 5 is a longitudinal or sagittal view of the entire anterior aspect of the left thigh where the pathological changes described above in the deep musculature are clearly observed. In image 6, comparative of the right thigh, normal musculature, observe the changes, are trumped.
Image 6 is a coronal section of both anterior recti where the full extent of the ranto caudal skull muscle involvement is clearly seen, as the left right.
The findings showed a significantly different area in the distal portion of both techniques, which showed slight pathological uptake with intravenous contrast injection. It seems a global affectation of the Crural Muscle by fatty infiltration (great lipoma) where there are changes in a region of this, the distal, in relation to changes by Metaplasia or some type of infiltrating pathology to study with pathological anatomy.

156. Ecografía clínica y su aplicaciones en Urgencias. POCUS.

Algo de Historia e introducción.

En 1995 se acuña el término FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), popularizando e implementando su inclusión en el currículo de formación de
los residentes en Cirugía y Emergencias.

El éxito y el alto rendimiento del protocolo fast es atribuible, por una parte, a haber completado de una forma rápida, reproducible, barata a la valoración de pacientes de las urgencias de los hospitales y en las unidades móviles de emergencia.

La ecografía en los servicios de urgencias está justificada porque el galeno de urgencias necesita una respuesta rápida a determinadas cuestiones importantes que le permitirán dirigir lo mejor posible la patología a su paciente.

En un contexto hospitalario este protocolo acorta tiempos de atención. Al igual que para los servicios de radiología donde las peticiones y las citaciones a menudo están colapsados.

Ambos servicios deben estar compenetrados y el profesional que debe llevar a cabo esta exploración es el ecógrafo, técnico o radiólogo.

En un hospital suele poseer un radiólogo de urgencias o un técnico experto que domine estas técnicas.

La exploración ecográfica de urgencias no tiene porqué ser solo en el ámbito hospitalario, puede ser también realizada por personal profesional en las unidades de atención urgente como UVI móvil y son muy útiles en los primeros instantes de la urgencia atendida, porque los primeros diagnósticos pueden ser vitales. Para ello hoy en día hay ecógrafos portátiles adecuados para llevar a modo de tablet o teléfono móvil como este que te muestro más adelante, tienen una resolución menor, pero son tremendamente resolutivos, cada día más.

Todo acto médico genera responsabilidad en el médico que lo practica. El técnico trabaja por delegación del médico responsable.

La ecografía es portátil, podemos ir con nuestro equipo a las unidades de urgencias, su visualización es en tiempo real, ninguna otra técnica ofrece esta ventaja, y además es rápida, barata y no utiliza radiación ionizante y evita sedaciones que serían obligatorias con otras técnicas como el TAC o la RMN. Además su evolución ha sido asombrosa,los avances técnicos y las resoluciones de imágenes cada vez más mejoradas implementan las técnicas y los usos que podemos aplicar con esta técnica y su diagnóstico.

La base de la ecografía de manera muy genérica es la frecuencia.La frecuencia en el sistema internacional se expresa en Herzios (Hz).La frecuencia viene dada por el transdutor o sonda ecográfica. Diferentes frecuencias nos harán utilizar diferentes transductores para poder hacer diferentes estudios. Como norma general para estudios como el tórax o el abdomen usaremos sondas cónvex de baja frecuencia y para partes blandas, la eco ocular o las TVP usaremos sondas lineales de alta frecuencia.

Este denso post trata de desgrana los estudios que con más frecuencia son susceptibles de patologías que deben ser diagnósticadas, a veces, en el mismo lugar donde se producen.

1. Something about History
In 1995 the term FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) was coined, popularizing and implementing its inclusion in the training curriculum of
Residents in Surgery and Emergencies.
The success and high performance of the fast protocol is attributable, on the one hand, to having completed in a fast, reproducible, cheap and concomitant manner the assessment of patients from hospital emergencies.
The ultrasound in the emergency services is justified because the emergency physician needs a quick response to certain important issues that will allow him to direct the pathology as best as possible to his patient.
In a hospital context this protocol shortens attention times. As for radiology services where requests and citations are often collapsed.
Both services must be blended and the professional who must carry out this exploration is the ultrasound, technician or radiologist.
In a hospital you usually have an emergency radiologist or an expert technician who masters these techniques.
The ultrasound scan of emergencies does not have to be only in the hospital setting, it can also be performed by professional staff in the urgent care units as a mobile ICU and they are very useful in the first moments of the accident because the first diagnoses can be vital. To do this today there are portable ultrasound scanners suitable to carry a tablet or mobile phone like this that I show you.
Every medical act generates responsibility in the doctor who practices it. The technician works by delegation of the responsible doctor.
The ultrasound is portable, we can go with our team to the emergency units, its visualization is in real time, no other technique offers this advantage, and it is also fast, cheap and does not use ionizing radiation and avoids sedation that would be obligatory with other techniques such as CT or MRI. In addition, its evolution has been amazing, the technical advances and the resolutions of increasingly improved images implement the techniques and the uses that we can apply with this technique and its diagnosis.
The base of the ultrasound in a very generic way is the frequency. The frequency in the international system is expressed in Hz (Hz). The frequency is given by the transdutor or sonographic probe. Different frequencies will make us use different transducers to be able to do different studies. As a general rule for studies such as the thorax or the abdomen we will use low frequency convex probes and for soft tissues, ocular echo or DVT will use high frequency linear probes.
This dense post tries to break down the studies that are most frequently susceptible to pathologies that must be diagnosed, sometimes in the same place where they are produced.

Indicaciones.

Las indicaciones que se proponen para esta técnicas son variadas y dependen de la patología y clínica de cada paciente.
Vamos a separarlas y desarrollar brevemente las que habitualmente podemos encontrarnos en las urgencias hospitalarias de cualquier centro en el servicio de radiología.

1.- Cardiacas:

1.1- Identificación de líquido pericárdico:

Se define como acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica. El exceso de fluido pericárdico que hace que la presión intrapericárdica sea más elevada o igual que la presión ventricular derecha puede llevar a , colapso diastólico del ventrículo derecho y aurícula derecha, la disminución del gasto cardiaco y síntomas de fallo posterior.

Ecográficamente veremos líquido (anecoico) rodeando el la silueta cardiaca.

1.1- Identification of pericardial fluid:
It is defined as an abnormal accumulation of fluid in the pericardial cavity. Excess pericardial fluid that causes intrapericardial pressure to be higher or equal to the right ventricular pressure can lead to diastolic collapse of the right ventricle and right atrium, decreased cardiac output, and symptoms of subsequent failure.
Ecographically we will see liquid (anechoic) surrounding the cardiac silhouette.

Si es posible con el paciente en decúbito supino colocamos la sonda (baja frecuencia) en el epigastrio, ligeramente desplazada hacia el lado derecho y “apunta” hacia el hombro izquierdo (hacia craneal, izquierdo y posterior), con lo que veremos el corazón desde abajo a través de la ventana que nos hace el hígado. Desde aquí vamos a conseguir imágenes en “cuatro cámaras subcostal” “eje corto subcostal” y “plano de la vena cava inferior”. También es posible obtener un plano “cinco cámaras subcostal”. Todo depende de lo tangencial que situemos la sonda a la piel.

Now the patient is placed supine, with a relaxed posture. The probe is placed in the epigastrium, slightly displaced towards the right side and “points” towards the left shoulder (towards cranial, left and posterior), with which we will see the heart from below through the window that the liver makes us. From here we will get images in “four subcostal chambers” “short subcostal axis” and “lower vena cava plane”. It is also possible to obtain a “five subcostal chambers” plane. Everything depends on how tangential we place the probe to the skin.

 

La visualización de derrame pericárdico, que cuando es severo se observa en otros planos, pero que en caso de ser de menor cuantía, puede no ser visible en ningún otro abordaje (clip). No es el caso de este ejemplo, ya que se trata de un derrame pericárdico severo que produce un “swing-heart”, pero le tengo cariño a este clip por ser mi primera experiencia con los derrames.

The visualization of pericardial effusion, which when severe is observed in other planes, but which, if it is of lesser quantity, may not be visible in any other approach (clip). It is not the case of this example, since it is a severe pericardial effusion that produces a “swing-heart”, but I am fond of this clip because it is my first experience with spills.
Líquido pericárdico, anecoico rodeando el corazón.

 

1.2.- Valoración de contractibilidad cardiaca.

Es la capacidad del músculo de responder a un estímulo adecuado. La contractibilidad del miocardio se diferencia de la del músculo esquelética y del músculo liso en varios aspectos:

a) La latencia del músculo cardíaco, o dicho de otro modo, el tiempo que transcurre entre aplicación de un estimulo umbral y la contracción, es más largo, aproximadamente de 3.5 mseg. que para el músculo esquelético.

b) El miocardio responde al estímulo umbral con la contracción máxima de sus fibras, o dicho de otro modo, su contracción es o todo o nada, en tanto que la contracción del músculo esquelético se da dentro de ciertos límites siendo proporcional a la intensidad del estímulo. La magnitud de la contracción cardiaca no tiene que ser siempre la misma.

1.2.- Cardiac contractibility assessment.
It is the ability of the muscle to respond to an adequate stimulus. The myocardial contractibility differs from that of skeletal muscle and smooth muscle in several aspects:
a) The latency of the heart muscle, or in other words, the time that elapses between the application of a threshold stimulus and the contraction, is longer, approximately 3.5 msec. than for skeletal muscle.
b) The myocardium responds to the threshold stimulus with the maximum contraction of its fibers, or in other words, its contraction is all or nothing, while the contraction of skeletal muscle occurs within certain limits being proportional to the intensity of the contraction. stimulus. The magnitude of the cardiac contraction does not always have to be the same.

2.- Toraco-Abdominales:

Los procesos patológicos que pueden entrar dentro de este protocolo son estos que a continuación pasamos a desarrollar pueden afectar al tórax, pero sobre todo a los órganos que forman el abdomen.

2.1.- Ascitis: Líquido anormalmente localizado en la cavidad abdominal, ecográficamente se verá anecoico y en función de su cantidad ocupará más o menos volumen, es suscepcible de paracentesis en el acto.

Lugares donde vamos a buscar líquido:

a.- En el receso hepatorrenal o Espacio de Morrison:

La cantidad de líquido puede ser mínima, como en la imagen inmediatamente superior, o en mucha cantidad, como la imagen siguiente:

b. Para observar el derrame pleural derecho, el corte es este:

c.- Para ver derrame pleural izquierdo, usamos este acceso:

d.- En la pelvis también tenemos que buscar líquido en el protocolo de Eco-Fast, es en el Saco de Douglas, así:

 

2.2.- Riñones:

a.- Dilatación pielocalicial: Es la dilatación del aparato urinario de etilogía variada, habitualmente por una piedra o proceso neoplásico.

– El diagnóstico ecográfico de la obstrucción se basa en la detección de dilatación del sistema colector.

– Ecográficamente se reflejan como espacios anecoicos que sustituyen a los cálices e Infundíbulos renales. Se pierde la ecoarquitectura normal del riñón.Dejo enlace para conocer más de esta patología.

b.- Traumatismo Renal: Los traumatismos renales pueden provocar hematomas perirrenales,el estudio normal con acceso normal para estudio de ambos riñones puede revelar hallazgos como colecciones de líquido perirrenal, anecoico y ocupará más o menos volumen  en función de la cantidad de sangrado y pueden aplanar la curvatura normal del riñón.

2.3.- Globo vesical: Se conoce como la distensión de la vejiga debido a un obstáculo, sea cual sea, que impide su vaciamiento.

– Ecográficamente visualizaremos la vejiga repleccionada y anecoica en exceso lo que ocasiona molestias por la imposibilidad de orinar.

2.4.- Colecistitis: Líquido atrapado en la vesícula biliar, En la mayoría de los casos se debe a la obstrucción persistente del conducto cístico o del cuello de la vesícula biliar.

a. Colelitiasis.

– Los cálculos biliares aparecen como estructuras, móviles, hiperecogénicas, intraluminales que generan sombra acústica.

– Los cálculos menores de 3 mm no causan sombra.

b. Engrosamiento de la pared.
c. Aumento del tamaño vesicular.
d. Líquido pericolecístitico.
e. Colecciones perivesiculares.
f. Cálculo impactado en el cuello de la vesícula
biliar.

– Colelitiasis/Coledocolitiasis: Piedras en la vesícula o en el colédoco.

– Es una de las causas más frecuentes de dilatación biliar.

– Los cálculos ductales aparecen como imágenes hiperecogénicas con sombra posterior.

Colelitiasis, Engrosamiento pared vesicular, Barro Biliar (Contenido ecogénico).
Colédocolitiasis

2.5.- Ginecología:

a.- Latido cardiaco fetal: Comprobar que el feto vive observando sus movimientos o el latido cardiaco.

 

2.6.- Confirmación de megalias abdominales, típicamente el hígado y el bazo. Hepatomegalia o Esplenomegalia.

– La esplenomegalia suele ser habitual. Es el aumento del tamaño del bazo. Mayor o igual a 12 cm.

– La ecografía no es útil para encontrar la causa de la esplenomegalia.

– También es habitual encontrarnos con hepatomegalia por causas variadas.

2.7.- Apendicitis: Es la hinchazón (inflamación) del apéndice, un pequeño saco que se encuentra adherido al intestino grueso.

– Es el estudio de la fosa iliaca derecha con una sonda lineal de alta frecuencia. Es muy útil cuando el clínico tiene signos ambiguos para el diagnóstico.

– Los signos ecográficos son:

1. Estructura tubular con extremo ciego no compresible
2. Diámetro de tubo mayor de 6 mm
3. Líquido atrapado en apéndice no perforado
4. Signo de la diana
5. Apendicolito visualizado como una sombra acústica tras un foco ecogénico
6. Hipervascularización del apéndice con Doppler-Color.

 

2.8.- Aneurisma de Aorta: La aorta es el vaso arterial principal del cuerpo. Va desde el corazón, a través del tórax y el abdomen, donde se divide para el suministro de sangre a los miembros inferiores.

– Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación en la parte de la aorta que se extiende a través del abdomen. Predomina su aparición en hombres mayores de 60 años con factores de riesgo. Cuanto más grande sea el aneurisma, mayor será la probabilidad ruptura, lo cual puede ser potencialmente mortal.

– Ecográficamente se observa una aorta dilatada por encima de los 3 cms. de diámetro con el flujo sanguíneo comprometido o no.Te dejo un caso clínico en imágenes con sus reconstrucciones 3D de TAC.

2.- Toraco-Abdominals:
The pathological processes that can enter into this protocol are those that we can then develop to affect the thorax, but especially the organs that make up the abdomen.
2.1.- Ascites: Liquid abnormally located in the abdominal cavity
2.2.- Kidney:
a. Pilocalicial dilation: It is the dilatation of the urinary system of varied ethylogy, usually by a stone or neoplastic process.
– The ultrasound diagnosis of the obstruction is based on the detection of dilatation of the collecting system.
– Ecographically they are reflected as anechoic spaces that replace the calyces and renal Infundibulum.
b.- Kidney Trauma: Renal traumas can cause perirenal hematomas, the normal study with normal access for the study of both kidneys can reveal findings as collections of perinephric fluid, anechoic and occupy more or less volume depending on the amount of bleeding.
2.3.- Bladder balloon: It is known as the distention of the bladder due to an obstacle, whatever it may be, that prevents its emptying.
– Ultrasound will visualize the recumbent and anechoic bladder.
2.4.- Cholecystitis: Liquid trapped in the gallbladder. In most cases it is due to persistent obstruction of the cystic duct or neck of the gallbladder.
Sonographic findings:
to. Cholelithiasis
– The gallstones appear as structures, mobile, hyperechoic, intraluminal that generate acoustic shadow.
– Calculations smaller than 3 mm do not cause shade.
b. Thickening of the wall.
c. Increase in vesicular size.
d. Pericolectric fluid.
and. Perivesicular collections.
F. Calculation impacted in the neck of the gallbladder
bile.
– Cholelithiasis / Choledocholithiasis: Stones in the gallbladder or common bile duct.
– It is one of the most frequent causes of biliary dilatation.
– Ductal stones appear as hyperechoic images with posterior shadow.
2.5.- a.- Fetal heartbeat: Check that the fetus lives observing its movements or the heartbeat.
2.6.- Confirmation of abdominal megalias, typically the liver and spleen. Hepatomegaly or Splenomegaly.
– Splenomegaly is usual. It is the increase in the size of the spleen. Greater than or equal to 12 cm.
– Ultrasound is not useful to find the cause of splenomegaly.
– It is also common to find hepatomegaly due to various causes.
2.7.- Appendicitis: It is the swelling (inflammation) of the appendix, a small sac that is attached to the large intestine.
– It is the study of the right iliac fossa with a high frequency linear probe. It is very useful when the clinician has ambiguous signs for the diagnosis.
– The echographic signs are:
1. Tubular structure with non-compressible blind end
2. Tube diameter greater than 6 mm
3. Liquid trapped in non-perforated appendix
4. Sign of the bullseye
5. Appendicolite visualized as an acoustic shadow behind an echogenic focus
6. Hypervascularization of the appendix with Doppler-Color.
2.8.- Aortic aneurysm: The aorta is the main arterial vessel of the body. It goes from the heart, through the thorax and abdomen, where it is divided for the blood supply to the lower limbs.
– An abdominal aortic aneurysm (AAA) is a lump or balloon filled with blood in the part of the aorta that extends through the abdomen. Predominates its appearance in men over 60 years with risk factors. The larger the aneurysm, the greater the chance of rupture, which can be life-threatening.
– Ultrasound shows a dilated aorta above 3 cm. in diameter with the blood flow compromised or not.

3.- Vasculares:

– Trombosis venosas profundas: Es un coágulo sanguíneo que se forma en una vena profunda en el cuerpo. Suele ocurrir en las piernas o los muslos. Si la vena se inflama, esta condición se llama tromboflebitis. Una trombosis venosa profunda, puede desprenderse y causar un problema serio en los pulmones conocido como embolia pulmonar, un infarto o un derrame.TEP.
– Ecográficamente veremos el vaso afectado por una imagen ecogénica en el interior de la luz venosa que impide el normal paso de la circulación sanguínea así como la demostración de la falta de compresión de la vena afectada.

TVP
3.- Vascular:
– Deep venous thrombosis: A blood clot that forms in a deep vein in the body. It usually occurs in the legs or thighs. If the vein becomes inflamed, this condition is called thrombophlebitis. A deep vein thrombosis can break off and cause a serious problem in the lungs known as pulmonary embolism, a heart attack or a stroke.
– Ecographically we will see the vessel affected by an echogenic image inside the venous light that prevents the normal passage of blood circulation as well as the demonstration of the lack of compression of the affected vein.

Figura x-10

4.- Localización de líquido y guía de punción:

– Las punciones evacuadoras guiadas por ecografía son técnicas habituales en los servicios de radiología de los hospitales. Depende del lugar de punción se llaman de diferente manera, este procedimiento médico se conoce como Paracentesis y según la zona de punción recibe diferentes nombre, Amniocentesis, Toracocentesis, etc…

– La localización del líquido, que ecográficamente se va a ver anecoico, se lleva a cabo con la ecografía y el seguimiento de la aguja de punción mediante esta técnica minimiza riesgos de punción de estructuras no deseadas y asegura el éxito de la prueba.

  • El procedimiento se realizará en regiones donde el riesgo de pinchar órganos compactos o estructuras vasculares sea mínimo, por ejemplo, flanco izquierdo, observa el pictograma.

4.- Location of fluid and puncture techniques:
– The evacuating punctures guided by ultrasound are common techniques in the radiology services of hospitals. Depends on the place of puncture are called differently, this medical procedure is known as Paracentesis and according to the puncture site receives different names, Amniocentesis, Thoracentesis, etc …
– The location of the fluid, which will be seen anechoic echographically, is carried out with the ultrasound and the monitoring of the needle by this technique minimizes risk of puncture of unwanted structures and ensures the success of the test.
The procedure will be performed in regions where the risk of puncturing compact organs or vascular structures is minimal, for example, left flank, observe the pictogram.

5.- Ojos:

– Desprendimiento de retina:

La retina es el tejido transparente en la parte posterior del ojo que lo ayuda a ver las imágenes enfocadas en ésta por la córnea y el cristalino.

Cuando hay desprendimiento de retina, la sangre proveniente de los vasos sanguíneos cercanos puede causar opacidad en el interior del ojo.
La visión central puede resultar seriamente afectada si la mácula, parte de la retina responsable de la visión fina o del detalle, se desprende.

El paciente debe estar con el ojo cerrado, le aplicaremos gel.El globo ocular normal es anecoico.

Ecográficamente veremos una línea ecogénica fija a la papila con ángulo agudo en forma de V. En casos agudos esa línea ecogénica flota y en los crónicos esta línea es más grosera, plegada y fija.

En este enlace te dejo un repaso muy pormenorizado del estudio ecográfico de la región ocular donde podrás ir específicamente a los párrafos donde se habla de los casos donde el globo ocular precisa de este estudio en los casos de urgencia.

5.- Eyes:
– Retinal detachment:
The retina is the transparent tissue in the back of the eye that helps you see the images focused on it by the cornea and the lens.
When there is retinal detachment, blood from nearby blood vessels can cause opacity inside the eye.
Central vision can be seriously affected if the macula, part of the retina responsible for fine vision or detail, is detached.
Ecographically we will see an echogenic line fixed to the papilla with an acute V-shaped angle. In acute cases, this echogenic line floats and in chronic cases this line is coarser, folded and fixed.

Conclusión: La técnica ecográfica empleada en situaciones de emergencia hospitalaria es ampliamente utilizada y reconocida, pero gracias a los avances técnicos y tecnológicos los equipos de ecografía son cada vez más pequeños, por tanto fácilmente portable y más potentes y su imagen más detallada, siendo esta técnica muy práctica para situaciones de urgencias extrahospitalarias como por ejemplo accidentes donde la vida de un paciente pueda verse comprometida y el diagnóstico precoz de determinadas patologías sea vital para el manejo de la situación clínica del paciente.

Los equipos portables, cada vez son más “portables” y mejoran mucho su calidad, este que te enseño a continuación es un caso, doble sonda, lineal y sectorial con una pantalla similar a la de un teléfono móvil, también las hay con sondas inalámbricas que con una aplicación podemos instalarla en nuestra tablet, cada marca implementa sus mejoras.A continuación te dejo un ejemplo, con la demostración de como acceder a un vaso para canalizarlo.

Conclusion: The ultrasound technique used in hospital emergency situations is widely used and recognized, but thanks to technical and technological advances the ultrasound equipment is increasingly smaller, therefore easily portable and more powerful and its more detailed image, being this very practical technique for extrahospital emergency situations such as accidents where the life of a patient may be compromised and the early diagnosis of certain pathologies is vital for the management of the patient’s clinical situation.
The portable equipment, each time are more “portable” and improve its quality, this I show you below is a case, double probe, linear and sectorial with a screen similar to that of a mobile phone, there are also with wireless probes that with an application we can install it on our tablet, each brand implements its improvements. Here’s an example, with the demonstration of how to access a vein to pick it up.

Este Post se lo dedico a Antonio, él es un médico de esos que van en las UVIs móviles salvando vidas…me escribió unas palabras entrañables, de las que motivan, de las que hacen que este Blog, por mucho que sea el trabajo que me da, merezca la pena…

Te invito a que sigas el Blog en sus perfiles de Twitter  y en Instagram.

Puedes encontrar algo más sobre mi en mi perfil de LinkedIn.

155. Ecografía en Pediatría.Protocolos habituales,repaso.

En este nuevo Post de blog he preparado un resumen de todos lo protocolos de los que hablé tiempo atrás y lo hago a petición de una lectora que me pidió que si podría unir en un solo post toda esta info. Sé que muchxs consultais este Blog para la realización de trabajos en vuestros centros formativos, me encanta poder ayudar, y aunque es un tema tratado, en ocasiones entiendo que todo resumido es más fácil de consultar.

De todos modos aquí tienes el primer post (desde donde puedes empezar) de la parte del Blog que dediqué a la Ecografía Pediátrica.

Ahora estoy algo más parado, llego agotado a esta época del año, pero el Verano se acerca, el semestre termina y pronto empezaré a subir cositas nuevas y muy interesantes…

In this new post of blog I have prepared a summary of all the protocols that I talked about a while ago and I do it at the request of a reader who asked me if I could join in a single post all this info. I know that many people consult this Blog for the realization of works in your training centers, I love being able to help, and although it is a topic, sometimes I understand that everything summarized is easier to consult.
Now I’m a little more unemployed, I’m exhausted at this time of year, but Summer is coming, the semester is over and soon I’ll start uploading new and very interesting things …

1. El operador:

Es una técnica operador-dependiente. La apreciación subjetiva de las imágenes por parte de un observador requiere de la máxima atención, un equipo de características óptimas para la realización de esta técnica y un profesional preparado para identificar aquellas patologías que pudieran aparecer.

El Técnico ha de estar formado, debe tener experiencia y debe realizar el estudio con la máxima eficacia. Debe poseer autocrítica para mejorar día a día y no perder nunca las ganas de aprender.

La confianza del radiólogo en el técnico que realiza la exploración debe ser total, el técnico que realiza la prueba son los ojos del radiólogo que finalmente será el que ejecute y firme el informe.

Debemos leer siempre la información clínica del paciente que venga descrita en la petición de la prueba y recabar del paciente o de su acompañante aquella información que pueda ser relevante para el estudio.

El técnico es el encargado de optimizar la sala y el material de la ésta. El equipo debe estar en óptimas condiciones de uso. La sala debe estar a temperatura adecuada y debe tener luz regulable en intensidad.

It is an operator-dependent technique. The subjective appreciation of images by an observer requires maximum attention, a team of optimal characteristics for the realization of this technique and a professional prepared to identify those pathologies that may appear.
The Technician must be trained, must have experience and must perform the study with maximum efficiency. You must have self-criticism to improve day by day and never lose the desire to learn.
The radiologist’s confidence in the technician performing the examination must be total, the technician who performs the test is the eyes of the radiologist who will finally be the one who executes and signs the report.
We must always read the clinical information of the patient that is described in the request for the test and ask the patient or his companion for information that may be relevant to the study.
The technician is in charge of optimizing the room and the material of it. The equipment must be in optimal conditions of use. The room should be at the right temperature and should have dimmable light intensity.

Figura X-1

2. El Paciente:

El paciente pediátrico lo es desde su nacimiento hasta los 14 años de edad. Debemos comprender que no es un adulto en miniatura y que puede padecer dolor de diferente etiología y cuya única manera de expresarlo a edad temprana será el llanto.

Se facilitará la presencia de un familiar o acompañante que pueda ayudar a que el paciente esté menos asustado y le dé cierta seguridad, entendamos que es un lugar hostil para el niño/a.

Cuando el paciente pueda colaborar le daremos las instrucciones claras y precisas para que la técnica sea buena. Si eso no fuese posible pediremos ayuda y le daremos las instrucciones a su acompañante.

Podemos emplear técnicas o trucos para que los niños se encuentren cómodos y sobre todo los más pequeños estén lo más tranquilos posibles, el uso del chupete, una música relajante o una sala decorada de motivos infantiles puede ayudar a que el niño se encuentre mejor.

The pediatric patient is from birth to 14 years of age. We must understand that he is not an adult in miniature and that he can suffer pain of different etiology and whose only way of expressing it at an early age will be crying.
It will facilitate the presence of a family member or companion who can help the patient is less frightened and gives some security, we understand that it is a hostile place for the child.
When the patient can collaborate we will give clear and precise instructions so that the technique is good. If that is not possible, we will ask for help and we will give the instructions to your companion.
We can use techniques or tricks so that children are comfortable and especially the little ones are as quiet as possible, the use of a pacifier, a relaxing music or a room decorated with children’s motives can help the child is better.

3. ¿Por qué?

La ecografía es portátil, podemos ir con nuestro equipo a las unidades de neonatos, su visualización es en tiempo real, ninguna otra técnica ofrece esta ventaja, y además es rápida, barata y no utiliza radiación ionizante y evita sedaciones que serían obligatorias con otras técnicas como el TAC o la RMN.
Su fiabilidad diagnóstica es altísima y está indicada para multitud de patologías como son la Hidrocefalia, Malformaciones, Hemorragias, Masas, Megalias, lesiones vasculares, Litiasis y un largo etcetera…

The ultrasound is portable, we can go with our equipment to the neonatal units, its visualization is in real time, no other technique offers this advantage, and it is also fast, cheap and does not use ionizing radiation and avoids sedation that would be obligatory with other techniques such as CT or MRI.
Its diagnostic reliability is very high and is indicated for a multitude of pathologies such as Hydrocephalus, Malformations, Hemorrhages, Masses, Megalias, vascular lesions, Lithiasis and a long etcetera …

Figura X-2

4. Equipamiento:

Necesitamos un ecógrafo con al menos dos sondas, una de baja frecuencia para pacientes pediátricos mayores y estudios que requieran más profundidad, abdomen y cerebro, y además una sonda de alta frecuencia para partes blandas, musculoesquelético y en general aquellos estudios de baja profundidad que necesiten alta frecuencia.

Las sondas lápiz son muy útiles para movernos en espacios pequeños como las incubadoras y accesos complicados como aquellos que nos proporcionarán pacientes grandes prematuros.

Muy a grandes rasgos podemos decir que las sondas se dividen en dos grandes grupos:

– Alta frecuencia: Estos transductores se utilizaran para estudios que requieran mucha nitidez de imagen y poca profundidad, como por ejemplo, Caderas, Testículos, Pared abdominal, Cuello, Partes blandas, Ecografía musculo-esquelética, etc…

– Baja frecuencia donde lo que prima es la profundidad del estudio, es decir, a los centímetros que tenemos que trabajar y donde la nitidez no sea tan importante, como por ejemplo el estudio ecográfico del Abdomen y la Ecografía transfontanelar.

El transductor o sonda ecográfica transforma la energía eléctrica que se le aplica en energía mecánica. Al aplicar un voltaje a sus cristales, éstos se deforman y se crea una onda de presión. A la inversa, si se les aplica presión (por ejemplo, una onda de US de retorno), también se deforman y se produce un voltaje.

Constan de 3 elementos colocados en un contenedor y conectados por su parte posterior a la electrónica del sistema:

– CERÁMICA (cristal): Se trata de una cerámica de tipo PZT (titanato y circonato de plomo) con grandes propiedades piezoeléctricas. Suelen ser múltiples (hasta 128 cristales), manipulables y ajustables entre sí para constituir conjuntos curvilíneos o lineales. Es importante evitar la transmisión de las vibraciones de un cristal a otro, para lo cual pueden situarse ranuras entre cristales. Son sensibles al calor, por lo que no pueden esterilizarse por este método.

– AMORTIGUADOR: Está colocado detrás de la cerámica. Tiene 3 funciones:

– Amortiguar las vibraciones de la cerámica tras los impulsos eléctricos
– Absorber las ondas US emitidas hacia atrás
– Estabilidad y conservación del cristal

– ADAPTADOR DE IMPEDANCIA: Está colocado delante de la cerámica. Aisla la piel del paciente de la electricidad del sistema, y actúa como lente acústica (a veces se coloca otra lente acústica focalizante entre el adaptador de impedancia y la cerámica). Su principal función es evitar la fuerte reflexión que se produciría desde la piel hacia la sonda debido al importante cambio de impedancia, facilitando así la transmisión a través de la piel. El material del adaptador debe tener una impedancia intermedia entre el cristal y el tejido.

Todos los equipos deben de tener cine, que nos ayudará a capturar imágenes en movimiento en pacientes poco colaboradores.

We need an ultrasound scanner with at least two probes, a low frequency one for older pediatric patients and studies that require more depth, abdomen and brain, and also a high frequency probe for soft tissues, musculoskeletal and in general those studies of low depth that need high frequency.

The pencil probes are very useful to move in small spaces such as incubators and complicated accesses such as those that will provide large premature patients.
Very roughly we can say that the probes are divided into two large groups:
– High frequency: These transducers will be used for studies that require a lot of image clarity and shallowness, such as, for example, Hips, Testicles, Abdominal wall, Neck, Soft parts, Musculoskeletal ultrasound, etc …
– Low frequency where what is the most important is the depth of the study, that is to say, the centimeters that we have to work and where the clarity is not so important, as for example the ultrasound study of the abdomen and the transfontanelar ultrasound.
The transducer or ultrasound probe transforms the electrical energy that is applied to mechanical energy. By applying a voltage to their crystals, they deform and a pressure wave is created. Conversely, if pressure is applied (for example, a return US wave), they also deform and a voltage is produced.
They consist of 3 elements placed in a container and connected by their back to the electronics of the system:
– CERAMIC (crystal): It is a pottery type PZT (titanate and lead zirconate) with large piezoelectric properties. They tend to be multiple.
– SHOCK ABSORBER: It is placed behind the ceramic. It has 3 functions:
– Dim the vibrations of the ceramic after the electrical impulses
– Absorb US waves emitted backwards
– Stability and conservation of glass
– IMPEDANCE ADAPTER: It is placed in front of the ceramic. It isolates the patient’s skin from the electricity of the system, and acts as an acoustic lens (sometimes another focalizing acoustic lens is placed between the impedance adapter and the ceramic). Its main function is to avoid the strong reflection that would occur from the skin to the probe due to the important impedance change, thus facilitating the transmission through the skin. The adapter material must have an intermediate impedance between the glass and the tissue.
All teams must have a cinema, which will help us capture moving images in patients who are not very cooperative.

Figura X-3

5. Protocolos y patología más destacadas.

Vamos a desarrollar los protocolos más importantes y las patologías más destacadas
que habitualmente encontramos en las consultas de ecografía de nuestros centros de trabajo.

5. Protocols and pathology more prominent.
We will develop the most important protocols and the most outstanding pathologies
that we usually find in the ultrasound consultations of our work centers.

5.1 Eco Abdominal:

Indicaciones:

Abdomen agudo, ITU, Ectasias piélicas, hematuria, insuficiencia renal, hidronefrosis, megauréteres, litiasis y en general cualquier sospecha clínica de patología abdominal.

Técnica exploratoria:

Paciente en decúbito supino, en ayunas, necesitaremos un transductor con la frecuencia y tamaño adecuado para el estudio y la edad del paciente. En los más pequeños empezaremos a estudiar el abdomen por la vejiga ya que enseguida que note el frío del gel en la tripa se hará pis.

El estudio ecográfico incluirá Páncreas, lóbulo hepático izquierdo, Porta izquierda, Suprahepática izquierda, Cava y aorta, Suprahepáticas, Porta derecha, Vías biliares y Vesícula Biliar, Lóbulo hepático derecho, comparativa del conjunto hepato-renal, Riñón derecho y Glándula Adrenal Derecha, Bazo, Adrenal Izquierda, Riñón Izquierdo, Aorta y Cava, y en la pelvis menor, Vejiga, Próstata y Vesículas Seminares o Útero y Ovarios.

Figura X-4

Vamos a hacer un repaso esquemático por aquellas patologías mas importantes que afectarán al abdomen del paciente de pediatría y que revertirán en un mayor número de peticiones de ecografía para el servicio de rx.

5.1.1 ITUs:

Las infecciones del tracto urinario en la infancia representan con mucho las peticiones de ecografía abdominal en pacientes que están ingresados en las plantas de pediatría.

5.1.2 La Pielonefritis:

Es uno de los entes patológicos derivados de la complicación de una infección urinaria siendo una inflamación tubulointersticial del riñón a causa de una infección urinaria por reflujo o por diseminación hematógena.

Los signos ecográficos son:

1. Aumento del tamaño renal
2. Alteración de la ecogenicidad.
3. Compresión del seno renal.
4. Masa o masas mal definidas.
5. Gas en el parénquima renal.

Figura X-5

5.1.3 Estenosis Hipertrófica de Píloro.

El paciente tiene vómitos y llanto incontrolable.

La técnica proporciona una alta precisión diagnóstica, casi del 100% siendo de realización fácil. Usaremos una sonda de alta frecuencia. Buscaremos píloro situando al paciente en oblicuo posterior derecho para su localización.

Los signos ecográficos son:

1. Masa muscular engrosada hipoecogénica inmediatamente superficial a la capa más ecogénica de la capa mucosa del conducto pilórico. Esa masa muscular será patológica si su medida es mayor de 2 mm y el canal pilórico debe tener un máximo de 15 mm.

2. Peristaltismo de lucha en antro.

Figura X-6

5.1.4 Invaginación intestinal:

Es la causa mas frecuente de obstrucción intestinal de intestino delgado entre los 6 meses y los 4 años.
Cursa con dolor abdominal espasmódico e intermitente con vómitos y heces en jalea de grosella.
La ecografía es una técnica de mera confirmación.

Usaremos una sonda de alta frecuencia

Los signos ecográficos son:

1. Masa oval hipoecogénica
2. Anillo hipoecogénico con ecogenicidad central
3. Múltiples capas y anillos concéntricos
4. Pequeña cantidad de líquido peritoneal, mucha indicaría perforación.

Figura X-7

5.1.5 Apendicitis:

Es el estudio de la fosa iliaca derecha con una sonda lineal de alta frecuencia. Es muy útil cuando el clínico tiene signos ambiguos para el diagnóstico.

Los signos ecográficos son:

1. Estructura tubular con extremo ciego no compresible
2. Diámetro de tubo mayor de 6 mm
3. Líquido atrapado en apéndice no perforado
4. Signo de la diana
5. Apendicolito visualizado como una sombra acústica tras un foco ecogénico
6. Hipervascularización del apéndice con Doppler-Color.

Figura X-8

5.1 Eco Abdominal:

Indications:
Acute abdomen, UTI, Pyeic ectasias, hematuria, renal insufficiency, hydronephrosis, megaureters, lithiasis and in general any clinical suspicion of abdominal pathology.
Exploratory technique:
Patient in supine decubitus, fasting, we will need a transducer with the appropriate frequency and size for the study and the age of the patient. In the youngest we will begin to study the abdomen through the bladder because as soon as you notice the coldness of the gel in the gut it will pee.
Ultrasound study will include Pancreas, left hepatic lobe, left portal, left suprahepatic, Cava and aorta, suprahepatic, right portal, bile and gallbladder, right hepatic lobe, comparative hepatorenal, right kidney and right adrenal gland, spleen , Left Adrenal, Left Kidney, Aorta and Cava, and in the minor pelvis, Bladder, Prostate and Seminal Vesicles or Uterus and Ovaries.
Figure X-4
We are going to do a schematic review for those more important pathologies that will affect the abdomen of the pediatric patient and that will revert in a greater number of ultrasound requests for the rx service.
5.1.1 ITUs:
Urinary tract infections in childhood represent by far the requests of abdominal ultrasound in patients who are admitted to pediatric plants.
5.1.2 Pyelonephritis:
It is one of the pathological entities derived from the complication of a urinary infection being a tubulointerstitial inflammation of the kidney due to a urinary infection due to reflux or hematogenous spread.
The echographic signs are:
1. Increase in kidney size
2. Alteration of echogenicity.
3. Compression of the renal sinus.
4. Mass or poorly defined masses.
5. Gas in the renal parenchyma.
Figure X-5
5.1.3 Hypertrophic Pyloric Stenosis.
The patient has vomiting and uncontrollable crying.
The technique provides a high diagnostic precision, almost 100% being easy to perform. We will use a high frequency probe. We will look for the pylorus by placing the patient in the right posterior oblique for its location.
The echographic signs are:
1. Hypoechogenic thickened muscle mass immediately superficial to the most echogenic layer of the mucosal layer of the pyloric duct. This muscle mass will be pathological if its measurement is greater than 2 mm and the pyloric channel should have a maximum of 15 mm.
2. Peristalsis of fighting in antrum.
5.1.4 Intestinal invasion:
It is the most frequent cause of intestinal obstruction of the small intestine between 6 months and 4 years.
He has spasmodic and intermittent abdominal pain with vomiting and stool in currant jelly.
Ultrasound is a technique of mere confirmation.
We will use a high frequency probe
The echographic signs are:
1. Hypoechoic oval mass
2. Hypoecogenic ring with central echogenicity
3. Multiple layers and concentric rings
4. Small amount of peritoneal fluid, much would indicate perforation.
Figure X-7
5.1.5 Appendicitis:
It is the study of the right iliac fossa with a high frequency linear probe. It is very useful when the clinician has ambiguous signs for the diagnosis.
The echographic signs are:
1. Tubular structure with non-compressible blind end
2. Tube diameter greater than 6 mm
3. Liquid trapped in non-perforated appendix
4. Sign of the bullseye
5. Appendicolite visualized as an acoustic shadow behind an echogenic focus
6. Hypervascularization of the appendix with Doppler-Color.

5.2 Eco de Cuello:

Indicaciones:

Patologías que afecten al Tiroides, adenopatías o inflaciones de las glándulas salivares así como patologías de índole traumatológico como las Tortícolis congénita. Además neoplasias, lesiones vasculares, lesiones congénitas o cualquier inflamación que pueda ser estudiada con esta técnica.

Técnica exploratoria:

Paciente decúbito supino con hiperextensión del cuello, usaremos sondas de alta frecuencia para una mayor nitidez.

Estudiaremos Tiroides, Ganglios y vasos del cuello y específicamente el músculo esternocleidomastoideo si se tratase de una sospecha de Fibromatosis Colli.

El Tiroides incluye el estudio de ambos lóbulos tiroideos, Istmo, Ganglios y Vasos adyacentes.

Figura X-9

La patología es variada como se ha reseñado previamente, destacando las masas cervicales como son:

5.2.1 Adenitis:

La mayoría de las masas cervicales pediátricas son secundarias a linfadenitis aguda siendo esta técnica útil en el seguimiento de procesos inflamatorios agudos.

Signos Ecográficos:

1. Masas hipoecogénicas homogéneas de diferente tamaño siendo de rango patológico por encima de 1 cm.
2. El Doppler mostratrá vasos en el centro hilial.
3. Convertidos en abscesos estas masas ofrecen una pared irregular con lucencia central.

Figura X-10

5.2.2 Fibromatosis Colli:

Es una masa que afecta predominantemente a la cabeza esternal del esternocleidomastoideo relacionada con un traumatismo al nacimiento.

Se presenta en el primer mes de vida y se conoce como tortícolis congénita

Signos Ecográficos:

1. Masa elíptica ligeramente hipoecogénica
2. Eventualemente bilateral

Es primordial hacer una técnica correcta cogiendo todo el músculo en su corte longitudinal y hacer comparativa con el lado contralateral.

Fig X-11

5.2 Neck Echo:
Indications:
Pathologies that affect the Thyroid, adenopathies or inflations of the salivary glands as well as pathologies of a traumatological nature such as congenital Torticollis. In addition, neoplasms, vascular lesions, congenital lesions or any inflammation that can be studied with this technique.
Exploratory technique:
Supine decubitus patient with hyperextension of the neck, we will use high frequency probes for greater clarity.
We will study Thyroid, Ganglia and vessels of the neck and specifically the sternocleidomastoid muscle if it were a suspicion of Fibromatosis Colli.
Thyroid includes the study of both thyroid lobes, Isthmus, Ganglia and adjacent vessels.
Figure X-9
The pathology is varied as previously reported, highlighting cervical masses such as:
5.2.1 Adenitis:
The majority of pediatric cervical masses are secondary to acute lymphadenitis, this technique being useful in the follow-up of acute inflammatory processes.
Ecographic signs:
1. Homogeneous hypoechoic masses of different sizes being of pathological rank above 1 cm.
2. Doppler shows vessels in the hilial center.
3. Converted into abscesses these masses offer an irregular wall with central lucency.
Figure X-10
5.2.2 Colli Fibromatosis:
It is a mass that predominantly affects the sternal head of the sternocleidomastoid associated with trauma at birth.
It occurs in the first month of life and is known as congenital torticollis
Ecographic signs:
1. Elliptical mass slightly hypoechogenic
2. Eventually bilateral
It is essential to make a correct technique by taking all the muscle in its longitudinal section and making comparative with the contralateral side.

Figura X-11

5.3 Ecografía de Testicular:

La técnica incluye el estudio ecográfico de ambas bolsas escrotales para valorar y medir la presencia normal de los testes, su epidídimo, vasos y líquido.

Usaremos sonda de alta frecuencia.

La patología habitual incluye en un altísimo porcentaje a la Criptorquidia, y además otras como Hernias, Epididimitis, Torsiones testiculares…

5.3.1 Criptorquidia:

En el séptimo mes de gestación los testículos descienden del abdomen al escroto.
La mayoría de los testes no descendidos se encuentran en el canal inguinal

Se asocia en edad adulta con malignización, torsión e infertilidad.

Técnica exploratoria:

Con una sonda de alta frecuencia buscaremos los testes en las bolsas escrotales, si no estuviesen situados en su lugar iríamos recorriendo canal inguinal hasta encontrarlos.
Habitualmente se hallan en el canal inguinal, bajo una lamina de grasa, podemos, con la manipulación hacer que el teste caiga a la bolsa escrotal.

5.3 Ultrasound of Testicular:
The technique includes the ultrasound study of both scrotal sacs to assess and measure the normal presence of the testes, their epididymis, vessels and fluid.
We will use high frequency probe.
The habitual pathology includes in a high percentage the cryptorchidism, and also others like Hernias, Epididymitis, Testicular torsions …
5.3.1 Cryptorchidism:
In the seventh month of gestation, the testicles descend from the abdomen to the scrotum.
Most undescended testes are found in the inguinal canal
It is associated in adulthood with malignancy, torsion and infertility.
Exploratory technique:
With a high frequency probe we will look for the testes in the scrotal bags, if they were not in place we would go through the inguinal canal until we found them.
Usually they are in the inguinal canal, under a sheet of fat, we can, with the manipulation to make the test fall into the scrotal sac.

Figura X-12

5.4 El Sistema Nervioso Central Pediátrico:

Para el estudio del Cerebro y la Médula espinal pediátrica requerimos sondas de alta frecuencia pudiendo tener que utilizar frecuencias bajas para zonas de más profundidad.

Incluyen este estudio la Ecografía Transfontanelar y la Ecografía del Canal Medular.

5.4.1 Ecografía transforntanelar:

Objetivos.

1. Maduración cerebral
2. Presencia de anormalidades estructurales y/o daño cerebral
3. El tiempo de daño cerebral
4. Ayuda a tomar decisiones sobre la continuación de cuidados intensivos (PORTÁTIL)
5. Simetría

Para estudiar la cavidad intracerebral usaremos el acceso que nos proporcionan las fontanelas, principalmente la Anterior haciendo corte Coronales y Sagitales incluyendo el estudio vascular para la medida de los índices de resistencia.

Indicaciones:

La técnica está indicada en multitud de procesos, hemorragias, malformaciones, lesiones congénitas, lesiones vasculares, neoplasias, etc…

Técnica Exploratoria:

Utilizaremos sondas de alta frecuencia, salvo en situaciones que necesitemos baja frecuencia para exploraciones que requieran mayor profundidad.

El paciente en decúbito supino, utilizaremos el acceso que nos proporciona la fontanela anterior, pero también podemos utilizar la fontanela anterolateral y la fontanela posterolateral.
Realizaremos coronales donde observaremos estructuras anatómicas como por ejemplo, los lóbulos frontales, ventrículos laterales, lóbulos temporales, cisura interhemisférica, tronco cerebral, plexos coroideos, tálamo, lóbulo parietal, cerebelo y lóbulo occipital, entre otras.
Después los cortes sagitales empezando por el lado derecho del paciente, revisando estructuras como lóbulos frontales y parietales, tálamo y plexos coroideos tanto en el lado derecho como en el izquierdo.
En línea media, lóbulos frontal, parietal y occipital, cuerpo calloso, cavum septi, plexo coroideo, tercer y cuarto ventrículo y surco del cíngulo.

Figura X-13

Después realizaremos registros de las arterias cerebrales medias y pericallosas para medir índice de resistencia. Dicho índice puede alterarse en procesos como las hemorragias intraventriculares, hidrocefalias, asfixias y ductus.

Figura X-14

La patología más habitual y para la que se requiere la presencia del radiólogo en las unidades de cuidados intensivos neonatales es la hemorragia intracerebral:

• El riesgo de sufrir esta patología se da en pacientes con:
– Menos de 30 semanas de gestación.
– Pesos inferiores a 1500 grs.

• Existen 4 grados, siendo el más leve el 1 y el más grave el 4.

• Se objetivará la presencia hiperecogénica anormal en el parénquima cerebral debido a la presencia de sangre.
– El diagnóstico diferencial es la leucomalacia intraventricular que es el infarto y la necrosis de la sustancia blanca.

Figura X-15

5.4.2 Ecografía medular:

Es la parte de la ecografía que estudia el canal raquídeo.

Indicaciones:

1. Localización del final de cono medular, que debe estar situada entre L2 y L3.
2. Descartar médula anclada
3. Meningocele y Mielomeningocele

La sospecha de médula anclada está asociada a:

1. Hoyuelos Sacros
2. Cono medular por debajo de L3

El Paciente puede presentar malformaciones físicas y/o déficit neurológicos.

Técnica exploratoria:

Sonda de alta frecuencia, el paciente en decúbito prono, nos situaremos sobre las apófisis espinosas de las lumbares y estudiaremos conducto raquídeo, cono medular que se verá afilado en longitudinal, saco tecal y cola de caballo y los cuerpos vertebrales

La patología más común es el Mielomeningocele.

• Defecto del tubo neural en el cual los huesos de la columna no se forman totalmente, provocando un conducto raquídeo incompleto.
• Esto lleva a que la médula espinal y las meninges (los tejidos que cubren la médula espinal) sobresalgan de la espalda del niño.
• Saco que sobresale de la mitad a la parte baja de la espalda.
• SINTOMAS:
• Pérdida del control de esfínteres
• Falta de sensibilidad parcial o total
• Parálisis total o parcial de las piernas
• Debilidad en las caderas, las piernas o los pies de un recién nacido
• Otros síntomas:
• Pies o piernas anormales, como pie zambo
• Acumulación de líquido dentro del cráneo (hidrocefalia)

5.4 The Pediatric Central Nervous System:
For the study of the Brain and the Pediatric Spinal Cord, we require high frequency probes and may have to use low frequencies for deeper areas.
This study includes Transfontanelar Ultrasound and Ultrasound of the Medullary Canal.
5.4.1 Transforntaneal ultrasound:
Goals.
1. Brain maturation
2. Presence of structural abnormalities and / or brain damage
3. The time of brain damage
4. Help to make decisions about the continuation of intensive care (PORTABLE)
5. Symmetry
To study the intracerebral cavity we will use the access provided by the fontanelles, mainly the Anterior one, making Coronal and Sagittal cuts, including the vascular study for the measurement of resistance indices.
Indications:
The technique is indicated in a multitude of processes, hemorrhages, malformations, congenital lesions, vascular lesions, neoplasms, etc …
Exploratory Technique:
We will use high frequency probes, except in situations that we need low frequency for explorations that require greater depth.
The patient in the supine position, we will use the access provided by the anterior fontanelle, but we can also use the anterolateral fontanelle and the posterolateral fontanelle.
We will perform coronals where we will observe anatomical structures such as, for example, the frontal lobes, lateral ventricles, temporal lobes, interhemispheric fissure, brainstem, choroid plexuses, thalamus, parietal lobe, cerebellum, and occipital lobe, among others.
Then the sagittal cuts starting on the right side of the patient, reviewing structures such as frontal and parietal lobes, thalamus and choroid plexuses on both the right and left sides.
In the midline, frontal lobes, parietal and occipital, corpus callosum, cavum septi, choroid plexus, third and fourth ventricle and groove of the cingulum.
Figure X-13
Then we will record the middle and pericallosal cerebral arteries to measure resistance index. This index can be altered in processes such as intraventricular hemorrhages, hydrocephalus, asphyxia and ductus.
Figure X-14
The most common pathology and for which the presence of the radiologist in the neonatal intensive care units is required is intracerebral hemorrhage:
• The risk of suffering this pathology occurs in patients with:
– Less than 30 weeks of gestation.
– Weights less than 1500 grs.
• There are 4 grades, the lightest being 1 and the most serious the 4.
• The abnormal hyperechogenic presence in the cerebral parenchyma will be objectified due to the presence of blood.
– The differential diagnosis is intraventricular leukomalacia, which is infarction and necrosis of the white matter.
Figure X-15
5.4.2 Spinal echography:
It is the part of the ultrasound that studies the spinal canal.
Indications:
1. Location of the end of the medullary cone, which should be located between L2 and L3.
2. Discard anchored marrow
3. Meningocele and Myelomeningocele
The suspicion of anchored marrow is associated with:
1. Sacred dimples
2. Spinal cone below L3
The patient may present physical malformations and / or neurological deficits.
Exploratory technique:
High frequency probe, the patient in prone position, we will place on the spinous processes of the lumbar and we will study spinal canal, medullary cone that will be sharpened in longitudinal, thecal sac and horsetail and the vertebral bodies
The most common pathology is Myelomeningocele.
• Defect of the neural tube in which the bones of the spine do not form completely, causing an incomplete spinal canal.
• This leads to the spinal cord and the meninges (the tissues that cover the spinal cord) protruding from the child’s back.
• Sack that protrudes from the middle to the lower part of the back.
• SYMPTOM:
• Loss of sphincter control
• Lack of partial or total sensitivity
• Total or partial paralysis of the legs
• Weakness in the hips, legs or feet of a newborn
• Other symptoms:
• Abnormal feet or legs, such as clubfoot
• Accumulation of fluid inside the skull (hydrocephalus)

 

Figura X-16

5.5 Ecografía de caderas

Finalmente vamos a ver como se realiza la que probablemente es la ecografía mas demandada por los pediatras y que es la Ecografía de Caderas Neonatal.

Indicaciones:

Descartar la enfermedad conocida como displasia de caderas. Esta patología se manifiesta en el primer año de vida y su detección precoz es vital para su tratamiento con éxito.

Los factores de riesgo que aumentan la posibilidad de padecer dicha enfermedad son:

1. Antecedentes familiares de la displasia de caderas.
2. Parto de Nalgas.
3. Pertenecer al género femenino.
4. Fibromatosis colli.
5. Oligoamnios
6. Deformidad de miembros inferiores.

Técnica exploratoria:

Nos permite esta técnica determinar la posición y estabilidad de la articulación de la cadera de forma dinámica.
Requiere de una inmovilización firme del paciente y un trabajo de calidad y precisión.
Incluimos en el examen un corte sagital en Adducción forzada y otro en posición neutra (pierna estirada).
No es posible realizar esta técnica después de los 6 meses de paciente, dado que la osificación de la cabeza femoral impedirá el paso del haz ultrasónico.

 

Figura X-17

Figura X-18

Figura X-19

Figura X-20

Observaremos en la proyección realizada el Iliaco, acetábulo, Cabeza femoral y Pubis en una misma imagen en la proyección de adducción forzada, en la de posición neutra veremos lo mismo, pero en la cabeza femoral se interpondrá la sombra del trocánter como criterio de calidad.

Es vital el uso del cine como ayuda para la realización de este estudio.

5.5 Ultrasonography of hips
Finally, we are going to see how the most demanded ultrasound is performed by pediatricians and that is Neonatal Hip Ultrasound.
Indications:
Discard the disease known as hip dysplasia. This pathology manifests itself in the first year of life and its early detection is vital for its successful treatment.
The risk factors that increase the possibility of suffering from this disease are:
1. Family history of hip dysplasia.
2. Birth of Buttocks.
3. Belonging to the female gender.
4. Fibromatosis colli.
5. Oligoamnios
6. Deformity of lower limbs.
Exploratory technique:
This technique allows us to determine the position and stability of the hip joint dynamically.
It requires a firm immobilization of the patient and quality work and precision.
We included in the examination a sagittal section in forced adduction and another in neutral position (stretched leg).
It is not possible to perform this technique after 6 months of the patient, since the ossification of the femoral head will impede the passage of the ultrasonic beam.
Figure X-17
Figure X-18
Figure X-19
Figure X-20
We will see in the projection made the Iliac, acetabulum, femoral head and Pubis in the same image in the projection of forced adduction, in the neutral position we will see the same, but in the femoral head the shadow`s trochanter remains as a quality criterion.
It is vital to use cinema as an aid to the realization of this study

Bienvenido Junio, con tus eternas tardes, gracias por este calor de Verano que me da Vida…

154. La Mama Lactante.

Es habitual que en la Ecografía de mama encontremos pacientes que están en proceso de lactancia junto a sus bebés. Esto supone siempre cambios, alteraciones en la ecoarquitectura de la glándula cuya semiología es variada, pero que me parece muy importante que conozcas y por eso te presento hoy este Post en el que vamos a ver la diferencias entre una mama antes y después de la lactancia…

Te invito a que pinches en el enlace de la primera línea para repasar un poco los conocimientos a cerca de la mama cuando está en un periodo de normalidad. Ahora te voy a poner una serie de imágenes, en ellas vamos a comparar el tejido mamario de una misma mujer con una diferencia de menos de una año, estando sin lactancia y con la lactancia. Fíjate en los pictogramas para que te hagas una referencia anatómica de donde estamos estudiando y compares.

It is usual that in breast ultrasound we find patients who are in the process of breastfeeding with their babies. This is always changes, alterations in the ecoarchitecture of the gland whose semiology is varied, but I think it is very important that you know and that is why I present this post today in which we will see the differences between a breast before and after breastfeeding …
I invite you to click on the link of the first line to review a little knowledge about the breast when it is in a normal period. Now I’m going to put a series of images, in them we will compare the breast tissue of the same woman with a difference of less than a year, being without breastfeeding and breastfeeding. Look at the pictograms so that you can make an anatomical reference of where we are studying and compare.

 

Fig 1
Fig 2
Fig3
Fig 4

En la figura 1 y 2 vemos una imagen de la región retroareolar, en la imagen 2 ves claramente los conductos dilatados alargados y anecoicos tras del pezón.

En la imagen 3 y 4 vemos una imagen clarificadora de lo que es una ecografía de mama “normal” y la misma imagen meses después cuando la mama está en proceso de lactancia.

Lo que vemos semiológicamente comparando imagen 3 y 4, es una estructura aumentada de tamaño, más abigarrada y donde observamos que el tejido glandular está aumentadísimo, aumentado también en su hiperfrefringencia, incluso, la lesión que se observa en la imagen 3 se ve como difuminada en la imagen 4…todos esos cambios que se observan claramente en la última imagen.

Conductos dilatados, anecoicos, distribuidos por todo el tejido hiperecogénico típico de esta situación de la lactancia.

In figure 1 and 2 we see an image of the retroareolar region, in image 2 you see clearly the dilated ducts.
In images 3 and 4 we see a clarifying image of what is a “normal” breast ultrasound and the same image months later when the breast is in the process of breastfeeding.
What we see semiologically comparing images 3 and 4, is an enlarged structure, more variegated and where we observe that the glandular tissue is greatly increased, also increased in its hyperfrequency, even, the lesion seen in image 3 is seen as blurred in image 4 … all those changes that are clearly observed in the last image.
Dilated, anechoic ducts, distributed throughout the hyperechogenic tissue typical of this situation of lactation.

Me hubiese gustado publicar ayer, pero no pudo ser así que os dejo este Post que aunque cortito, me parece que es clarificador y sigo trabajando en algo muy chulo que ojalá pronto os pueda traer por aquí..Buenas Noches.

 

153. El Timo.

Desde el Post 35 y hasta el 39 tienes todos los post que tratan del Tiroides, anatomía, semiología, cortes y algo de patología.

Pero hoy te traigo una Post de una estructura que podemos encontrar en el estudio habitual del cuello, habitual en la edad pediátrica y patológica en la edad adulta. El Timo.

Podemos encontrar esta glándula hasta la edad donde la infancia pasa a la pubertad, después se atrofia.En la edad adulta es muy pequeño, solo da guerra normalmente en procesos patológicos, te dejo en el enlace un buen artículo donde conocerás lo básico para el estudio de esta estructura en Radiología.

Su localización es profunda, a la altura del Yugulum, o el espacio medial entre las dos articulaciones esternoclaviculares.

Lo estudiamos con una sonda de alta frecuencia, si la/el paciente pediátricx es muy pequeñx y tenemos sonda microcónvex que nos ayude, la usaremos.

Its location is deep, at the height of the Yugulum, or the medial space between the two sternoclavicular joints. We study it with a high frequency probe, if the pediatric patient is very small and we have a microconvex probe that will help us, we will use it.

Su semiología es la de una estructura homogénea, hipoecoica respecto al tiroides.En niños pequeños, se ven múltiples focos ecogénicos lineales y en los mayores presenta focos hiperecoicos igualito que un cielo estrellado.

Lo encontrarás de manera casual, en la exploración tiroidea o del cuello de una/un paciente de pediatría, como el caso que te presento a continuación:

From Post 35 and up to 39 you have all the posts that deal with the Thyroid, anatomy, semiology, cuts and some pathology. But today I bring you a post of a structure that we can find in the usual study of the neck, usual in the age pediatric and pathological in adulthood. The Thymus.
We can find this gland until the age where childhood goes through puberty, then atrophy. In adulthood is very small, only war usually in pathological processes, I leave you in the link a good article where you will know the basics for the study of this structure in Radiology.
Its semiology is that of a homogeneous structure, hypoechoic with respect to the thyroid. In young children, multiple linear echogenic foci are seen and in the older ones it presents hyperechoic foci just like a starry sky.
You will find it in a casual way, in the thyroid or neck exploration of a / a patient of pediatrics, as the case that I present to you next:
fig 1

 

fig 2
fig 3
fig 4
fig 5

En la exploración habitual veremos la anatomía clásica representada en las figuras 1,2 y 3.

En las figuras 4 y 5 verás el aspecto del Timo, extratiroideo, fíjate en el pictograma. En este caso vemos que tiene una semiología en forma de cielo estrellado, hipoecogénico con gran cantidad de puntos hiperecogénicos.

Es vital que siempre hagamos una visión global del cuello en todxs lxs pacientes, podemos encontrarnos con cosas que podemos no esperar, por eso seguir un protocolo de exploración es valioso siempre.

In the habitual exploration we will see the classic anatomy represented in figures 1, 2 and 3.
In figures 4 and 5 you will see the aspect of the thymus, extrathyroid, look at the pictogram.
In this case we see that it has a semiology in the form of starry sky, hypoechogenic with a lot of hyperechogenic points.
It is vital that we always make a global vision of the neck in all patients, we can find things that we can not wait for, so follow a Scanning protocol is always valuable.

Días de Sol…