142. Ecocardiografía.Plano Apical 4 cámaras

Recordaréis que para obtener los planos apicales, el paciente se coloca en posición OPI, con el brazo izquierdo elevado para poder abrir los espacios intercostales y situamos la sonda entre dos costillas, dirigida hacia el hombro contrario. Debes obtener algo parecido al clip 9.  Como ves, el ápex cardiaco se encuentra situado en la parte alta del monitor mientras que el techo de las aurículas se sitúa en la profundidad. En algunos centros hacen una inversión especular arriba-abajo para tener una representación anatómica más anatómica, pero en cuanto hagas media docena de pacientes te acostumbrarás a ver el corazón del revés.  La angulación de la sonda debe ser tal que el corazón no aparezca redondeado; eso significará que debes bajar un espacio intercostal. Si por el contrario, tienes demasiada angulación, aparecerá la aorta en el centro de las 4 cámaras y habrás obtenido el plano 5 cámaras, que no es el que ocupa este post. Otro truco si no te sale bien a la primera es jugar con la respiración del paciente. Algunos se benefician de mantener una apnea inspiratoria y otros en espiración. Prueba por ti mismo para descubrir qué es lo que necesita tu paciente para ofrecerte toda la calidad de su corazón. 

Remember that to obtain the apical planes, the patient is placed in the OPI position, with the left arm raised to open the intercostal spaces and place the probe between two ribs, directed towards the opposite shoulder. You should get something similar to the clip 9. As you can see, the cardiac apex is located at the top of the monitor while the atrium roof is located at the depth. In some centers they make a top-down mirror inversion to have a more anatomical anatomical representation, but as soon as you make around six  patients you will get used to seeing the heart upside down. The angulation of the probe should be such that the heart does not appear rounded; that will mean that you have to lower an intercostal space. If, on the other hand, you have too much angulation, the aorta will appear in the center of the 4 chambers and you will have obtained the 5 chambers map, which is not the one that occupies this post. Another trick if you do not get it right the first time is to play with the patient’s breathing. Some benefit from maintaining inspiratory apnea and others from expiration. Test yourself to discover what your patient needs to offer you all the quality of your heart.
Clip 9

 La figura 17 te indica la anatomía ecográfica de este plano. Debes valorar el tamaño de las aurículas y de los ventrículos, la movilidad, flexibilidad y ecogenicidad de las válvulas mitral y tricúspide así como sus anillos y por último valorar la contracción segmentaria de las paredes que se ven en este plano y que te conducirán al cálculo de la fracción de eyección 

Figure 17 shows you the ultrasound anatomy of this plane. You must assess the size of the atria and ventricles, the mobility, flexibility and echogenicity of the mitral and tricuspid valves as well as their rings and finally assess the segmental contraction of the walls that are seen in this plane and that will lead you to the calculation of the ejection fraction.
Fig 17

Una vez realizado el estudio 2D pasamos al estudio mediante Doppler-color. En primer lugar colocaremos una caja de color sobre la válvula mitral donde nos haremos una idea si existe regurgitación o no (insuficiencia valvular), una aceleración excesiva de la sangre en este lugar (estenosis) coincidiendo con un defecto de apertura sospechado en el 2D, o por el contrario, todo parece normal. El clip 10 muestra un llenado transmitral normal por Doppler color. 

Once the 2D study was done, we went to the Doppler-color study. First we will place a colored box on the mitral valve where we will have an idea if there is regurgitation or not (valvular insufficiency), an excessive acceleration of the blood in this place (stenosis) coinciding with an opening defect suspected in the 2D, or on the contrary, everything seems normal. Clip 10 shows normal transmitral filling by color Doppler.
clip 10

A continuación, pondremos un volumen de muestra a nivel del final de los velos mitrales en el momento de su apertura total para obtener un Doppler espectral que nos permita medir la velocidad de llenado transmitral y el tiempo de hemipresión, parámetros que nos ayudarán a valorar el tipo de ritmo cardiaco (sinusal, fibrilación auricular, alteración de la relajación…) y el área de la válvula (figura 18). Si la velocidad máxima supera 1.5 m/s sugiere que hay estenosis y entonces el Doppler espectral deberá ser contínuo y no pulsado. También usaremos el continuo en casos de prótesis valvular. 

Next, we will put a sample volume at the end of the mitral leaflets at the moment of its total opening to obtain a spectral Doppler that allows us to measure the transmitral filling speed and the hemipression time, parameters that will help us to evaluate the type of heart rate (sinus, atrial fibrillation, relaxation disturbance …) and the area of ​​the valve (figure 18). If the maximum velocity exceeds 1.5 m / s, it suggests that there is stenosis and then the spectral Doppler should be continuous and not pulsed. We will also use the continuum in cases of valvular prostheses.
fig 18

Una vez valorado el flujo transmitral, vamos a por un Doppler tisular espectral en el anillo lateral mitral (figura 19). La relación que encontremos entre los valores de la onda E (sangre) y la onda e´(anillo) me ayudará a establecer la función diastólica. 

Once the transmitral flow is assessed, we go for a spectral tissue Doppler in the lateral mitral ring (Figure 19). The relationship that we find between the values ​​of the wave E (blood) and the wave e'(ring) will help me to establish the diastolic function.
fig 19

 Una vez finalizado el estudio de las cavidades izquierdas, vamos a poner el Doppler color sobre la válvula tricúspide. En este caso no nos interesa tanto el llenado transvalvular como la insuficiencia que pudiera existir porque gracias a ella vamos a calcular la PSAP (Presión sistólica en arteria pulmonar) de manera no invasiva. Si observamos una regurgitación con el Doppler color, hay que alinear la barra de muestra del Doppler continuo con la dirección de la misma para obtener una buena medida de la velocidad máxima de regurgitación (figura 20). Con la fórmula PSAP = (Vmax2 x4) + RAP, pasaremos de tener una velocidad a una presión en mmHg, que de ser superior a 50 mmHg, nos hará pensar en HTP. Este punto hay que relacionarlo con la morfología de la curva espectral que obtuvimos en la válvula pulmonar (eje corto grandes vasos) y, por supuesto, con la clínica del paciente. 

After completing the study of the left cavities, we will put the color Doppler on the tricuspid valve. In this case we are not interested in transvalvular filling as much as in the insufficiency that could exist because thanks to it we are going to calculate the PSAP (pulmonary artery systolic pressure) in a non-invasive way. If we observe a regurgitation with the color Doppler, it is necessary to align the sample bar of the continuous Doppler with the direction of the same to obtain a good measure of the maximum regurgitation velocity (figure 20). With the formula PSAP = (Vmax2 x4) + RAP, we will go from having a velocity to a pressure in mmHg, which if it is higher than 50 mmHg, will make us think of HTP. This point has to be related to the morphology of the spectral curve that we obtained in the pulmonary valve (short axis large vessels) and, of course, to the patient’s clinic.
fig 20

 Por último, vamos a usar el modo M para valorar la cantidad de movimiento longitudinal (o vertical, según se mire) del anillo tricúspide, y que me da una idea de la función sistólica del ventrículo derecho. En la figura 21 puedes ver el modo M que debe arrojar un valor por encima de 15 mm en condiciones normales. 

Finally, we will use the M mode to assess the amount of longitudinal (or vertical, as viewed) movement of the tricuspid annulus, and that gives me an idea of ​​the systolic function of the right ventricle. In Figure 21 you can see the M mode that should throw a value above 15 mm under normal conditions.
fig 21

141. Mediciones de los planos paraesternales.

No paramos en este lluvioso y gris jueves de se Semana Santa, donde el verano parece no existir, donde el susurro del mar y la calidez de la arena de la playa y el sol me llaman…Me acompaña “con las ganas” de Zahara…no digo más…

Para establecer un diagnóstico sobre la ecografía cardiaca no basta con ver las alteraciones morfológicas y funcionales. Es importante realizar algunas mediciones estandarizadas para poder CUANTIFICAR el grado de las lesiones si existen.

Para ello se han publicado diversas guías que dicen lo que está bien y lo que no; los límites inferiores y superiores de cada medida. A todo ello hay que añadirle el resto de ingredientes para que el resultado final sea óptimo. Estos elementos son la anamnesis, la exploración física, la auscultación y, en estos momentos de práctica de la medicina basada en la evidencia son también importantes las preferencias del paciente; es decir, que el paciente debe involucrarse en todo lo que respecta a su enfermedad, a su vida, a su cuerpo…

To establish a diagnosis on cardiac ultrasound, it is not enough to see the morphological and functional alterations. It is important to perform some standardized measurements to be able to quantify the extent of the injuries if they exist.
For this, several guides have been published that say what is good and what is not; the lower and upper limits of each measure. To all this we must add the rest of the ingredients so that the final result is optimal. These elements are the anamnesis, the physical examination, the auscultation and, in these moments of practice of the medicine based on the evidence, the preferences of the patient are also important; that is, that the patient must be involved in everything related to the own illness, the own life, the own body …
You can see the normal echocardiographic values ​​and their alterations in these publications:

Puedes ver los valores ecocardiográficos normales y sus alteraciones en estas publicaciones:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2000000800003

https://www.echopedia.org/wiki/Normal_Values

https://ecocardio.com/documentos/valores-referencia.html

Lo que vamos a enseñarte a continuación es cómo debes obtener estas mediciones. Vayamos por partes (como decía Jack el destripador)…

Paraesternal eje largo:

Aquí podemos medir el diámetro de la Aurícula Izquierda (AI), que lo haremos cuando esté lo más dilatada posible; es decir, al final de la sístole, como puedes ver en la figura 11Este momento coincide con el punto de mayor vaciado del Ventrículo Izquierdo (VI), así que aprovechamos para medir este diámetro también.

Here we can measure the diameter of the Left Atrium (LA), which we will do when it is as wide as possible; that is, at the end of the systole, as you can see in figure 11. This moment coincides with the point of greatest emptying of the left ventricle (LV), so we took advantage of this diameter to measure it too.
Fig 11

Un poco más allá en el tiempo, veremos que el diámetro del VI es máximo al final de la diástole, así que aquí volveremos a medir el diámetro del VI en el mismo punto anatómico que lo hicimos anteriormente. Además, podemos medir el espesor del septo interventricular y de la cara lateral-inferior del VI (fig 12). 

A little further in time, we will see that the diameter of the LV is maximum at the end of diastole, so here we will again measure the diameter of the LV at the same anatomic point as we did previously. In addition, we can measure the thickness of the interventricular septum and the lateral-inferior aspect of the LV (fig 12).
Fig 12. Muak.

Este punto temporal coincide con una imagen donde vemos completamente abiertos los velos de la válvula mitral (VM) y por ello es posible medir también el Tracto de Salida del VI (TSVI), que podemos llegar a necesitar para cuantificar posteriormente una estenosis de la Válvula Aórtica (EAo). Lo más cómodo es hacer un zoom sobre esta región para mayor comodidad y fiabilidad en la medición (fig 13).

This temporal point coincides with an image where the veils of the mitral valve (VM) are completely open and it is therefore possible to measure the LV Exit Tract (LVOT), which we may need to subsequently quantify a stenosis of the Valve Aortic (EAo). It is most convenient to zoom in on this region for greater convenience and reliability in the measurement (fig 13).
Fig 13.

Es posible pasar un modo M tanto por la AI como por la VM y por el centro del VI (clip 8 y figura 14)En todos estos casos podemos medir los diámetros anteriormente citados, aunque es necesario que la línea de corte que me va a enseñar el modo M esté perpendicular al eje largo del VI, porque si no, podemos infra o sobreestimar las mediciones. La ventaja del modo M sobre el modo 2D reside en su excelente resolución temporal y resolución axial.

It is possible to pass an M mode both by the AI ​​and by the VM and in the middle of the LV (clip 8 and figure 14). In all these cases we can measure the aforementioned diameters, although it is necessary that the cut line that will teach me the M mode is perpendicular to the long axis of the LV, we must be carefull in this moment, is possible that we can underestimate or overestimate the measurements. The advantage of M mode over 2D mode lies in its excellent temporal resolution and axial resolution.

Fig 14. 
Clip 8.

Paraesternal eje corto:

Aquí vamos a realizar nuestras primeras mediciones con el Doppler espectral.

Pondremos el cursor de muestra inmediatamente antes de la válvula pulmonar y pasaremos a ese nivel un PW, que nos informará de la velocidad máxima de la sangre en ese punto, y lo más importante aquí, el tiempo de desaceleración de la sangre, como puedes ver en la figura 15.

Here we are going to make our first measurements with the spectral Doppler.
We will put the sample cursor immediately before the pulmonary valve and we will pass to that level a PW, which will inform us of the maximum velocity of the blood at that point, and most importantly, the time of deceleration of the blood, as you can see in figure 15.
Fig 15. 

También podemos poner el color sobre la válvula tricúspide y, en caso de observar una regurgitación, pasar el Doppler espectral continuo (recuerda que el CW es algo casi exclusivo de la cardio) para medir la velocidad máxima de la regurgitación. Esta medida será importante para cuantificar después si existe o no hipertensión pulmonar.

Cuando estemos en el eje corto sobre la válvula mitral pondremos nuestra caja de color. De esta manera podemos ver también si existe o no una insuficiencia valvular que genera una regurgitación (esto también es posible realizarlo sobre la válvula aórtica en el plano de los grandes vasos, que antes se me pasó comentarlo).

Después, cuando estemos en la mitad del VI podemos parar el movimiento del corazón (¡por favor, sólo el clip adquirido, no el corazón real del paciente!) en el momento  final de la diástole; o sea, cuando las paredes son más delgadas, para hacer mediciones de los espesores parietales del VI (figura 16).

We can also put the color on the tricuspid valve and, in case of observing a regurgitation, pass the continuous spectral Doppler (remember that the CW is something almost exclusive of cardio) to measure the maximum speed of regurgitation. This measure will be important to quantify later whether or not pulmonary hypertension exists.
When we are on the short axis on the mitral valve we will put our color box. In this way we can also see if there is or not a valvular insufficiency that generates a regurgitation (this is also possible to realize it on the aortic valve in the plane of the great vessels, which before I was told about it).
Then, when we are in the middle of the LV, we can stop the movement of the heart (please, only the acquired clip, not the real heart of the patient!) At the end of the diastole; that is, when the walls are thinner, to make measurements of the parietal thicknesses of the LV (Figure 16).
Fig 16

No es una medida que hagamos siempre, pero es posible realizarla si no vimos bien las paredes en el eje largo anterior.

It is not a measure that we always do, but it is possible to do it if we did not see the walls in the previous long axis

Nos vemos en el próximo post, donde nos adentraremos en las imágenes apicales. Ve cogiendo fuerzas!

See you in the next post, where we enter the apical images. Get your strength!

140. Paraesternal Eje Corto.

Javier sigue contando, por favor:

Una vez adquiridas las imágenes en eje largo que veíamos ayer vamos con el siguiente punto del protocolo.

Sin mover la sonda de donde la tenemos colocada, vamos a realizar un giro en sentido antihorario de 90º para conseguir imágenes en eje corto (ojo, que si eres de los que ponen el eje largo al revés que lo sugerido aquí, tu rotación deberá ser en sentido horario).

Nos encontraremos entonces con el plano de eje corto y, dependiendo de cómo esté la sonda angulada (más dirigida al hombro contrario o más dirigida hacia la pelvis contraria), el nivel de imagen será diferente.

Jugando con esa angulación deberemos de ser capaces de conseguir varios cortes diferentes, que vamos a describir a continuación:

Once acquired the images in long axis that we saw yesterday we go with the following point of the protocol. Without moving the probe of where we have it placed, we are going to make a counterclockwise turn of 90º to obtain images in short axis (if you are one of those who put the long axis backwards than suggested here, your rotation should be clockwise). We will then find the short axis plane and, depending on how the angled probe is (more directed to the opposite shoulder or more directed towards the opposite pelvis), the image level will be different. By playing with that angle we should be able to get several different cuts, which we will describe below:

Nivel grandes vasos:

fig 9.

En el centro de la imagen superior (fig 9) puedes ver una estrella de Mercedes Benz (sin ánimo de hacer propaganda), que se trata de la válvula aórtica abriendo y cerrando. A su derecha observas el tracto de salida del ventrículo derecho, la válvula pulmonar un poco más profunda, después viene el tronco común de la arteria pulmonar y si el paciente tiene buena ventana, a veces se puede ver la bifurcación de las dos ramas pulmonares. En el lado izquierdo de la pantalla estará la aurícula derecha y sobre ella la válvula tricúspide y por encima la base del ventrículo derecho. Como norma general, cada vez que en un plano veamos una válvula, colocaremos el Doppler color sobre ella para estudiar su comportamiento (insuficiencia o estenosis). En este plano concreto, además vamos a valorar la velocidad de salida y el tiempo de aceleración de la sangre inmediatamente antes de la válvula pulmonar. Para ello usaremos el Doppler espectral pulsado (PW), como puedes ver en la figura 10. Más adelante, cuando hablemos de las mediciones y sus valores te enterarás de la utilidad de esta medición.

In the middle of the image above (fig 9) you can see a like star of Mercedes Benz (without intention of making propaganda), which is about the aortic valve opening and closing. On your right you see the right ventricle outflow tract, the pulmonary valve a little deeper, then comes the common trunk of the pulmonary artery and if the patient has a good window, you can sometimes see the bifurcation of the two pulmonary branches. On the left side of the screen will be the right atrium and above it the tricuspid valve and above the base of the right ventricle. As a general rule, whenever we see a valve in a plane, we will place the color Doppler on it to study its behavior (insufficiency or stenosis). In this concrete plane, we will also evaluate the exit velocity and the acceleration time of the blood immediately before the pulmonary valve. For this we will use the pulsed spectral Doppler (PW), as you can see in figure 10. Later on, when we talk about the measurements and their values ​​you will find out about the usefulness of this measurement.
fig 10.

Nivel válvula mitral (clip 4): sin movernos del espacio intercostal en el que estamos, basculamos ligeramente la sonda barriendo el corazón hacia su ápex hasta que encontremos la característica imagen que parece una boca lanzando besos (lo se, soy un romántico). Estamos en un corte en transversal de la válvula mitral. Por tanto, es recomendable poner el color aquí también además de evaluar en 2D.

Mitral valve level (clip 4): without moving from the intercostal space we are in, we slightly tilt the probe sweeping the heart towards its apex until we find the characteristic image that looks like a mouth throwing kisses (I know, I am a romantic). We are in a cross section of the mitral valve. Therefore, it is advisable to put the color here as well as evaluate in 2D.
Clip 4.

Nivel músculos papilares (clip 5): seguimos viajando hacia el ápex y nos encontraremos, a mitad del VI aproximadamente, dos pelotillas que parecen salir desde el endocardio a ambos lados de esta cavidad. Exactamente! Hemos llegado al nivel de los papilares.

Papillary muscles level (clip 5): we continue traveling towards the apex and we will find, approximately halfway through the IV, two pellets that seem to come out from the endocardium on both sides of this cavity. Exactly! We have reached the level of papillary.
Clip 5

Nivel medio-distal (clip 6): seguimos angulando. El donut que forma el VI es cada vez más pequeño, pero seguimos explorando sus paredes y analizando la contracción, tanto global como segmentaria. Más adelante veremos cómo se hace esta evaluación.

Mid-distal level (clip 6): we continue angling. The donut that forms the LV is  smaller, but we continue to explore its walls and analyze the contraction, both global and segmental. Later we will see how this evaluation is done
Clip 6.

Nivel apical (clip 7): Llegamos al destino final, que es el ápex y que no siempre es posible alcanzar. Ya no hay cavidad circunferencial con líquido anecoico en su interior. Sólo plano muscular. Es la puntita del corazón. ¿Puedes observar cómo existe un movimiento de rotación en las fibras musculares al contraerse?

Apical level (clip 7): We arrive at the final destination, which is the apex and which is not always possible to get. There is no circumferential cavity with anechoic fluid inside. Only muscular plane. It is the little point of the heart. Can you observe how there is a movement of rotation in the muscle fibers when contracting?
Clip 7.

Aquí acaba el abordaje estandarizado paraesternal. En el próximo post te contaré qué cosas debemos medir hasta este momento.

139. Ecocardiografía. Estudio Paraesternal Eje Largo.

Seguimos de la mano de Javier en este camino que nos va a llevar a conocer magníficamente de forma sencilla los conceptos básicos de la ecocardiografía…Adelante Javier:

Como decíamos ayer, vamos a comenzar con los planos paraesternales desde donde vamos a conseguir imágenes en “eje largo” y “eje corto”. Y en este momento encontramos la primera dificultad. Ufff!!

Depende de dónde residamos (Europa del sur, central, Estados Unidos o Sudamérica), la posibilidad de colocar al paciente y a nosotros mismos puede variar. En algunos lugares, la camilla de exploración se sitúa a la derecha del ecógrafo y el paciente se acuesta dando la espalda al ecografista, quien maneja la sonda con la mano derecha y la botonera del ecógrafo con la izquierda.

En otros lugares la situación es diferente, colocándose el ecografista frente al paciente y manejando la sonda con la mano izquierda y la botonera con la derecha.

Vamos a referirnos siempre al caso primero: paciente a nuestra derecha y tumbado decúbito lateral izquierdo.

Segundo problema: Orientación de la sonda. ¿Alguien sabe lo que es derecha, izquierda, arriba y abajo? De forma habitual vais a encontrar una imagen del corazón en la pantalla donde localizaréis la aurícula izquierda a la derecha del monitor y el ápex del ventrículo izquierdo a la izquierda del monitor. Desde nuestra perspectiva, con esta presentación hay una malísima concordancia entre la visualización del cuerpo del paciente y la visualización de su corazón ecográfico, por lo que preferimos situar la sonda de manera congruente. Para ello, basta con colocar la muesca de nuestro transductor en el mismo sitio donde en fabricante coloque su logo, como podéis ver en la figura 5. De esta manera, la parte más izquierda del paciente se presenta a la derecha de la pantalla y la parte más derecha del paciente se presenta a la izquierda de la pantalla. Y a esta situación ya estamos acostumbrados por la ecografía general, tanto abdominal como de otras áreas.

Images in “long axis” and “short axis”. At this moment we find the first difficulty. Ufff!

Depends on where we reside (South, Central, United States or South America), the possibility of placing the patient and ourselves could be different. In some places, the examination table is placed right to the ultrasound machine and the patient lies showing the back to the sonographer, who handles the probe with the right hand and the button of the ultrasound scanner with the left.

In other places the situation is different, the patient is in front of the operator, with hold the probe with the left and manipulate the console with the right.

Let’s always refer to the first case: patient to our right and lying on the left lateral decubitus.

Second problem: Orientation of the probe. Does anyone know what is right, left, up and down? Normally you will find an image of the heart on the screen where you will locate the left atrium to the right of the monitor and the apex of the left ventricle to the left of the monitor. From our perspective, with this presentation there is a very bad concordance between the visualization of the patient’s body and the visualization of his sonographic heart, that is the way we prefer to put the probe in a congruent manner. For this, it is enough to place the notch of our transducer in the same place where the manufacturer places his logo, as you can see in figure 5. In this way, the left part of the heart`s patient appears on the right of the screen and the The right side of the patient is presented on the left of the screen. And in this situation we are already used to general ultrasound, both abdominal and other areas.

Fig 5.

EJE LARGO:

 

En la figura 6 podéis ver una imagen 2D con las estructuras a reconocer. Ajustad bien los parámetros para conseguir una imagen limpia y bien contrastada, donde podamos evaluar los bordes del miocardio y el contenido de las cavidades sea anecóico. El clip 1 os enseña cómo es la contracción y relajación de un corazón normal, y cómo se sincronizan las válvulas mitral (entre aurícula izquierda -AI- y ventrículo izquierdo -VI-) y la válvula aórtica (entre el VI y la aorta ascendente -Ao ASc-).

Fig 6.
Clip 1.

Además de la evaluación en 2D, es común obtener una imagen en modo M que pase por el borde libre de los velos de la válvula mitral y otra que pase por el centro del ventrículo izquierdo, como podéis ver en las figuras 7 y 8. Más adelante os explicaremos qué mediciones se pueden realizar en estos planos.

Fig 7.
Fig 8. 

Por último, vamos a poner una caja de Doppler color (clip 2) para averiguar qué pasa con la sangre cuando circula desde la AI al VI y desde el VI a la Ao Asc; si lo hace en la dirección correcta o se mete por dirección prohibida en caso de una insuficiencia; y a qué velocidad si la válvula no se abre todo lo que debe (estenosis valvular). Respecto al Doppler, además de visitar el post correspondiente, recordad que cuanto más estrecha sea la caja de color, menos penalización habrá en términos de resolución temporal. No hay problema en la apertura de la caja en vertical. Y por otra parte, hay que adaptar la escala (me gusta más llamarlo escala que PRF, pero son manías mías) a las velocidades del corazón, que van a estar en torno a los 60-80 cm/s

Clip 2.

LONG AXIS:

In figure 6 you can see a 2D image with the structures to be recognized. Adjust the parameters well to get a clean and well contrasted image, where we can evaluate the edges of the myocardium and the content of the cavities is anechoic. Clip 1 teaches you how the contraction and relaxation of a normal heart is, and how the mitral valves are synchronized (between the left atrium -AI- and the left ventricle -VL-) and the aortic valve (between the LV and the ascending aorta – Ao ASc-).

In addition to the 2D evaluation, it is common to obtain an M-mode image through of the mitral valve veils end -veils and another that passes through the middle of the left ventricle, as you can see in figures 7 and 8. More further on we will explain what measurements can be made in these plans.

Finally, we are going to put a box of color Doppler (clip 2) to find out what happens with the blood when it circulates from the AI ​​to the VI and from the VI to the Ao Asc; if it does it in the right direction or it gets in the prohibited direction in case of an insufficiency; and at what speed if the valve does not open as much as it should (valvular stenosis). Regarding Doppler, in addition to visiting the corresponding post, remember that the narrower the color box, the less penalty there will be in terms of temporal resolution. There is no problem in opening the box vertically. And on the other hand, you have to adapt the scale (I like to call it scale rather than PRF, but they are my hobbies) at heart speeds, which will be around 60-80 cm / s

138. Ecocardiografía. Consideraciones generales

Empezamos en ecografiafacil.com una nueva serie de Post dedicados a una parte de la ecografía muy específica que realizamos los TER/TSID (Técnicas en Radiología). El trabajo se realiza en los Servicios de Cardiología y es independiente de los departamentos de Radiología.

Estos Posts que vienen en estos próximos días los ha realizado Javier Álvarez González. Javier es TER del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, es Fisioterapeuta, y es un enamorado de la imagen clínica, actualmente trabaja en Instituto Terapia y Movimiento, pero además de todo esto y muchas cosas más, es experto en Ecografía Musculoesquelética, profesor de la Universidad Francisco de Vitoria, un excelente formador y lo más importante, es una excelente persona y mi amigo…Solo tengo palabras de agradecimiento por tantas horas pasadas frente a un ecógrafo juntos.

La realización de ecografía cardiaca requiere de conocimientos técnicos de ecografía para sacar el máximo partido al equipo, además de conocimiento de la anatomía cardiaca. Pero también es necesario conocer la fisiopatología, ya que los protocolos de adquisición de imágenes van a ir variando a medida que nos encontremos con diferentes hallazgos. En los próximos posts iremos explicando un estudio de screening y al finalizar pondremos algunos ejemplos de patología.

Parámetros ecográficos:

  • Sonda sectorial
  • Frecuencia: entre 3 y 5 MHz
  • Profundidad: 16 cm
  • Adquisición de clips sincronizada con 2-3 latidos, para lo que es necesario que el equipo disponga de entrada de “latiguillos” de ECG.
  • Ajustaremos el ancho de la imagen (scan range) al ancho del corazón. De esta manera tendremos la máxima resolución temporal.
  • Salvo que vayamos a introducir contraste, el índice mecánico se mantendrá elevado.
  • Ganancia general, posición del foco, rango dinámico, tipo de armónicos, persistencia, rechazo, filtros, etc… ajustados de manera que la imagen obtenida sea de la mayor calidad.
  • Es importante que la resolución temporal sea la más alta posible, por lo menos superior a 40 fps ya que muchos pacientes tendrán taquicardia y corremos el riesgo de valorar mal el estudio si no podemos ver el corazón latiendo “en tiempo real”

The performance of cardiac ultrasound requires technical knowledge of ultrasound to get the most out of the equipment, in addition to knowledge of the cardiac anatomy. But it is also necessary to know the pathophysiology, since the protocols of image acquisition will vary as we come across different findings. In the next posts we will explain a screening study and at the end we will give some examples of pathology.

Sonographic parameters:

Sectoral probe Frequency: between 3 and 5 MHz

Depth: 16 cm

Acquisition of clips synchronized with 2-3 beats, for which it is necessary that the equipment has input of “latiguillos” of ECG.

We will adjust the width of the image (scan range) to the width of the heart. In this way we will have the maximum temporal resolution.

Unless we are going to introduce contrast, the mechanical index will remain high.

General gain, focus position, dynamic range, type of harmonics, persistence, rejection, filters, etc … adjusted so that the image obtained is of the highest quality.

It is important that the temporal resolution is the highest possible, at least above 40 fps since many patients will have tachycardia and we risk misjudging the study if we can not see the heart beating “in real time”

Modos de imagen: 

  • Doppler espectral continuo (CW)

A medida que vayamos viajando por nuestro protocolo, explicaremos el interés de cada modo de imagen y en qué momentos se usan unos y otros y para qué.

Image modes:

2D

Color M

Doppler mode (adjusting the PRF or scale to the velocities of the large vessels, which will be around 80 cm / s)

Doppler tissue

Spectral pulsed Doppler (PW)

Continuous spectral Doppler (CW)

As we go traveling through our protocol, we will explain the interest of each image mode and in what moments each one is used and for what purpose.

Abordajes

  1. Paraesternal izquierdo (fig 1): El paciente se tumbará en decúbito lateral izquierdo, con el brazo izquierdo elevado para abrir los espacios intercostales. Una vez en esta posición y verificando que tengamos una buena señal ECG procederemos a situar la sonda entre dos costillas del lado izquierdo, aproximadamente entre la quinta y sexta, aunque esto es muy variable dependiendo de la morfología de cada paciente. La sonda “apunta” hacia la espalda del paciente. Desde esta proyección conseguiremos imágenes denominadas “eje largo”, “eje corto” y “cuatro cámaras modificado”.

Left parasternal (fig 1): The patient will lie down in left lateral decubitus, with the left arm raised to open the intercostal spaces. Once in this position and verifying that we have a good ECG signal we will proceed to place the probe between two ribs on the left side, approximately between the fifth and sixth, although this is very variable depending on the morphology of each patient. The probe “points” towards the patient’s back. From this projection we will get images called “long axis”, “short axis” and “four chambers view”.

Fig 1.
Fig 1.

 

  1. Apical (fig 2): El paciente se coloca en OPI, con idéntica posición de su brazo izquierdo. La sonda se sitúa entre los espacios intercostales 10-11 aproximadamente y se dirige hacia el hombro contrario. Desde esta proyección conseguiremos las imágenes “cuatro cámaras”, “dos cámaras”, “tres cámaras” y “cinco cámaras”.

Apical (fig 2): The patient is placed in OPI, with the same position of his left arm. The probe is located between the intercostal spaces 10-11 approximately and is directed towards the opposite shoulder. From this projection we will obtain the images “four chambers view”, “two chambers view”, “three chambers view” and “five chambers view”.

Fig 2.
  1. Subcostal (fig 3): Ahora el paciente se coloca en supino, con una postura relajada. La sonda se coloca en el epigastrio, ligeramente desplazada hacia el lado derecho y “apunta” hacia el hombro izquierdo (hacia craneal, izquierdo y posterior), con lo que veremos el corazón desde abajo a través de la ventana que nos hace el hígado. Desde aquí vamos a conseguir imágenes en “cuatro cámaras subcostal” “eje corto subcostal” y “plano de la vena cava inferior”. También es posible obtener un plano “cinco cámaras subcostal”. Todo depende de lo tangencial que situemos la sonda a la piel.

Subcostal (fig 3): Now the patient is placed supine, with a relaxed posture. The probe is placed in the epigastrium, slightly displaced towards the right side and “points” towards the left shoulder (towards cranial, left and posterior), with which we will see the heart from below through the window that the liver makes us. From here we will get images in “four subcostal chambers” “short subcostal axis” and “lower vena cava plane”. It is also possible to obtain a “five subcostal chambers” plane. Everything depends on how tangential we place the probe to the skin.

Fig 3.
  1. Supraesternal (fig 4): En la misma posición del paciente, situaremos la sonda sobre el manubrio esternal, dirigiéndola hacia el corazón. Desde aquí vamos a tener una imagen panorámica del arco aórtico.

Supraesternal (fig 4): In the same position of the patient, we will place the probe on the sternal handle, directing it towards the heart. From here we will have a panoramic image of the aortic arch.

Fig 4.

En próximos posts enseñaremos las imágenes y su anatomía regional.

In future posts we will show the images and their regional anatomy.

 

137. El Bazo errante.

A veces ves cosas con la ecografía que si no es porque las estás viendo no podrías imaginar que pasan. En el caso que te presento en este breve post te cuento el hallazgo casual de una figura patológica y muy rara que tuve la oportunidad de estudiar hace ya unos años.

Se trata de una situación anatómica anómala del Bazo. El bazo es un órgano de todxs conocemos. Aquí en el Blog hemos tratado la visualización normal de esta es estructura, en el Post 52.

No es necesario recordar la anatomía a estas alturas, ni su localización, solo quiero que veas la imagen siguiente:

Sometimes you see things with the ultrasound that if it is not because you are seeing them you could not imagine what happens. In the case that I present in this brief post I tell you the chance finding of a pathological figure and very rare that I had the opportunity to study a few years ago.

It is an anomalous anatomical situation of the spleen. The spleen is an organ of todxs we know. Here in the Blog we have treated the normal visualization of this structure, in the Post 52.

It is not necessary to remember the anatomy at this point, nor its location, I just want you to see the following image:

Te cuento: En una exploración ecográfica rutinaria, con sonda de alta frecuencia, de una/un paciente, era una/un neonato, empecé por la vejiga, como siempre que exploramos a lxs pacientes pediátricxs que no controlan la micción, recorrí su lado derecho estudiando Riñón derecho, Hígado y Páncreas, ya en la línea media. Al dirigirme al hipocondrio izquierdo a la búsqueda del Bazo me encontré solo su ausencia y enseguida percibí el Riñón izquierdo acompañado de su Suprarrenal, pero en el teórico lugar del Bazo, nada, continué el estudio y viendo el riñón izquierdo en su polo distal observé una imagen hiperecogénica, homogénea que recordaba al Bazo, me tuve que asegurar que tenía el transductor bien posicionado y que todo el aspecto técnico era correcto, delante de mí tenía un Bazo situado distal respecto del Riñón izquierdo, lo corroboré cuando vi la vejiga justo después del Bazo.

No tuve por más que usar el Panorama, ajuste ecográfico que me permite superponer varias imágenes mientras realizo un movimiento contínuo sobre el tejido explorado, ideal para estudiar distancias grandes, como era este caso, necesitaba estudiar todo el flanco izquierdo de la/el paciente.

De esta manera conseguí la imagen que tienes ante ti, mira y compara con la anatomía normal, observa la Suprarrenal, hipoecogénica en forma de boomerang, después el Riñón Izquierdo donde podemos ver nítidamente un  corte longitudinal con ambos polos, inmediatamente distal el Bazo, y después la forma anecoica de la Vejiga.

Este posicionamiento anómalo se conoce como Bazo errante.

I tell you: In a routine ultrasound scan of a patient, I was a / neonate, I started with the bladder, as we always explore pediatric patients who do not control urination, I traversed his right side studying right kidney, liver and pancreas , already in the middle line. When I went to the left hypochondrium to search for the spleen, I found only its absence and then I perceived the left kidney accompanied by its suprarenal, but in the theoretical place of the spleen, nothing, I continued the study and seeing the left kidney at its distal pole I observed a hyperechoic, homogenous image that reminded the spleen, I had to make sure that I had the transducer well positioned and that all the technical aspect was correct, in front of me I had a spleen located distal to the left kidney, I corroborated it when I saw the bladder just after the Spleen.

I did not have to use the Panorama, an ultrasound adjustment that allows me to superimpose several images while making a continuous movement on the scanned tissue, ideal to study large distances, as it was in this case, I needed to study the entire left flank of the patient.

In this way I got the image that you have before you, look and compare with the normal anatomy, observe the adrenal, hypoechoic in the form of a boomerang, then the left kidney where we can clearly see a longitudinal section with both poles, immediately distal the spleen, and then the anechoic form of the bladder.

This anomalous positioning is known as the wandering Spleen.

Esos día malos que te hacen retroceder años…

 

136. Los Ganglios.

Es una parte de la anatomía muy estudiable con ecografía, además son objeto de estudio citológico y histológico con guía ecográfica.

El Ganglio linfático es una estructura ecográficamente ovalada, hiperecogénica en el centro, hipoecogénica en el exterior y con vascularización mediante una arteria y una vena, doppler color mediante, en cada uno de los ganglios que estudiemos. Cuando se inflaman por el motivo que sea modifican su aspecto normal y suelen volverse hipoecogénicos y aumentan su tamaño habitual, incluso deformando su estructura.

Donde mejor vamos a ver estas estructuras en el cuello, en las axilas y en ambas ingles porque son mucho más superficiales.Por tanto las estudiaremos siempre con sondas de alta frecuencia, en ocasiones, si son muy profundas, las podemos ver con sondas de baja frecuencia, pero se perderá la resolución.

Es habitual ver estas estructuras en el abdomen cercanas a la Vena Porta en pacientes de Pediatría.

En adultos, pueden también ser visibles retroperitoneales siempre en relación con algún tipo de patología, es decir, normalmente no se deben observar.

Los ganglios tienen que ser estudiados siempre en un contexto de edad, en infantiles y adolescentes los ganglios son mucho más visibles que en adultos.

It is a very anatomical part of the anatomy with ultrasound, they are also subject of cytological and histological study with ultrasound guidance.

The lymph node is a structure oval ultrasound, hyperechoic in the center, hypoechoic in the outside and vascularized by an artery and a vein , color Doppler using, in each of the ganglia that we study.

When they are inflamed for whatever reason they change their normal appearance and tend to become hypoechoic and increase their normal size, even deforming their structure.

Where better we will see these structures in the neck, in the armpits and both groin because they are much more superficial.

Therefore we will always study them with high frequency probes, sometimes, if they are very deep, we can see them with low frequency probes, but the resolution will be lost. It is usual to see these structures in the abdomen near the portal vein in patients of Pediatrics. In adults, they can also be visible retroperitoneal always in relation to some kind of pathology, that is, normally they should not be observed.

The lymph nodes have to be studied always in an age context, in children and adolescents the lymph nodes are much more visible than in adults.

 

En la imagen superior vemos un ganglio normal. Centro graso hiperecogénico y la corteza hipoecogénico.

 

En la imagen superior vemos un ganglio normal con vascularización normal. Centro graso hiperecogénico y la corteza hipoecogénico.

 

 

En la imagen superior vemos un ganglio patológico.Ausencia de centro graso. Aumento del tamaño de la estructura.

 

 

En la imagen superior vemos un ganglio patológico.Hiperactividad vascular.

Cuando los ganglios son afectados por patología locoregional, pueden estar modificados en su ecoestructura. Suelen cambiar su estructura y se vuelven más grandes e hipoecogénicos. Pueden estar afectados por infecciones, donde los ganglios son reactivos y normalmente mantienen su forma alargada.Si están afectados por procesos oncológicos pueden ser de tipo primario o por metástasis y su aspecto varía en tamaño (aumentan), en ecogenicidad (hipoecogénica) y pierden su forma alargada adoptando un aspecto más redondo.

When the lymph nodes are affected by locoregional pathology, they can be modified in their echoestructure. They tend to change their structure and become larger and more hypoechoic. They can be affected by infections, where the lymph nodes are reactive and normally maintain their elongated shape. If they are affected by oncological processes they can be primary or metastatic and their appearance varies in size (increase), in echogenicity (hypoechoic) and lose their elongated shape adopting a rounder appearance.

Ganglios reactivos
Ganglio de aspecto metastásico.

En la imagen anterior vemos el típico ganglio centinela en la mama, es el aspecto típico de un ganglio “feo” de aquellos que en la ecografía de mama siempre levantan sospechas.

Cuestión para estudiar son los ganglios en pacientes de pediatría por las adenitis, mayoritariamente cervicales…Mira:

  • LA MAYORÍA DE LAS MASAS CERVICALES PEDIÁTRICAS SON SECUNDARIAS A LINFADENITIS AGUDA, RESPONDE BIEN A TRATAMIENTO MÉDICO
  • LA ECO ÚTIL PARA EL SEGUIMIENTO DE PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS
  • EN ECO:

–MASAS HIPOECOGÉNICAS HOMOGÉNEAS DE DIFERENTE TAMAÑO, PATOLÓGICO POR ENCIMA DE 1 CM

–EL DOPPLER-COLOR MUESTRA VASOS EN EL CENTRO HILIAL

–SI SE CONVIERTEN EN ABSCESOS LA IMAGEN OFRECE UNA PARED IRREGULAR CON LUCENCIA CENTRAL

MOST OF THE PEDIATRIC CERVICAL MASSES ARE SECONDARY TO ACUTE LYMPHENENITIS, RESPONDS WELL TO ECO-USED MEDICAL TREATMENT FOR FOLLOWING ACUTE INFLAMMATORY PROCESSES:

HOMOGENEOUS HYPOOGENIC MASSES OF DIFFERENT SIZE, PATHOLOGICAL ABOVE 1 CM-THE DOPPLER-COLOR SHOWS VESSELS IN THE HILIAL CENTER-IF THEY ARE BECOMING ABSTRACTS THE IMAGE OFFERS AN IRREGULAR WALL WITH CENTRAL LUCENCY.

Adenitis cervical.

En la ecografía de mama también tenemos algunas consideraciones básicas a tener en cuenta:

1.Aumento de tamaño.

2.Forma redondeada.

3.Engrosamiento de la corteza.

4.Indentación o muescas.

5.Desplazamiento hiliar.

6.Alteracion en la señal doppler.

7.El ganglio centinela es el primer ganglio metastásico.

1. Increase in size.2.Forma rounded.3.Engrosamiento cortex.4.Indentation or notches.5.Hilitary displacement.6.Alteracion in the Doppler signal.7.The sentinel node is the first metastatic ganglion.

Nada más maravilloso que el esfuerzo por perseguir sueños, da igual lo buenx que seas en algo, pero si te sobra el tesón…todo lo bueno llega…