El cable rotador: anatomía, biomecánica e identificación ecográfica
Una estructura fundamental del manguito rotador que debemos conocer
Cuando realizamos una ecografía de hombro, dedicamos gran parte de nuestra atención a estudiar los tendones del manguito rotador, especialmente el supraespinoso y el infraespinoso. Sin embargo, existe una estructura anatómica que desempeña un papel fundamental en la biomecánica del hombro y que, en ocasiones, pasa desapercibida durante nuestra exploración: el cable rotador (rotator cable).
Conocer su anatomía, su disposición y su relación con los tendones del manguito puede ayudarnos a comprender mejor la distribución de las fuerzas que actúan sobre el hombro, así como el comportamiento de determinadas roturas tendinosas.
Hoy quiero explicaros qué es el cable rotador, dónde se encuentra y cómo podemos intentar identificarlo ecográficamente.
¿Qué es el cable rotador?
El cable rotador es un engrosamiento fibroso de la región profunda del manguito rotador, relacionado anatómicamente con la prolongación posterior del ligamento coracohumeral.
Se dispone formando una banda arqueada que atraviesa la cara profunda del tendón supraespinoso y se extiende hacia la región del infraespinoso. Siempre estudiamos en dos proyecciónes.
Eje Largo:
Su orientación es aproximadamente perpendicular a las fibras longitudinales de estos tendones.
Esta disposición anatómica es especialmente importante porque permite que el cable actúe como un elemento de transmisión y distribución de cargas dentro del manguito rotador.
Eje Corto:
Y debemos medir:
Medidas ecográficas del cable rotador
Una de las cuestiones más interesantes cuando intentamos identificar el cable rotador es conocer sus dimensiones y su localización respecto a la inserción del supraespinoso.
En un estudio ecográfico realizado sobre 108 hombros asintomáticos, Morag y colaboradores describieron un grosor medio de 1,86 mm, una anchura media de 11,5 mm y una distancia media de 8,9 mm respecto al troquíter.
Por su parte, Orlandi y colaboradores estudiaron 45 hombros, describiendo diferencias entre los grupos analizados. En el grupo de pacientes jóvenes, el cable presentaba un grosor de 1,3 ± 0,1 mm y una anchura de 5,6 ± 1,1 mm, mientras que en el grupo de mayor edad las medidas fueron de 1,2 ± 0,1 mm y 4,2 ± 1,4 mm, respectivamente.
Estos datos nos permiten comprender que el cable rotador es una estructura fibrosa relativamente pequeña, cuya identificación ecográfica exige una excelente resolución espacial, una correcta orientación del transductor y un conocimiento preciso de la anatomía profunda del manguito rotador.
Las medidas publicadas son referencias descriptivas de las poblaciones estudiadas, no valores diagnósticos universales.
Su localización y sus dimensiones pueden variar entre individuos, y las diferencias entre estudios hacen especialmente importante conocer cómo se ha definido y medido la estructura.
El cable rotador no debe confundirse con el intervalo rotador, que es la región anatómica situada entre los tendones supraespinoso y subescapular, donde encontramos estructuras como el tendón de la porción larga del bíceps, el ligamento coracohumeral y el ligamento glenohumeral superior.
Aunque existe una relación anatómica entre algunas de estas estructuras, hablamos de regiones diferentes.
El cable rotador y la media luna rotadora
Para comprender su función, debemos conocer también otra estructura: la media luna rotadora (rotator crescent).
La media luna rotadora corresponde a una región relativamente delgada del manguito, situada lateralmente al cable rotador, entre este y la inserción tendinosa en la tuberosidad mayor del húmero.
Por tanto, podemos distinguir dos componentes relacionados:
- Cable rotador: banda fibrosa relativamente gruesa y resistente que distribuye las cargas.
- Media luna rotadora: región tendinosa lateral, más delgada, que transmite las fuerzas hacia la inserción humeral.
Esta organización tiene una gran importancia biomecánica.
La teoría del puente colgante
En 1993, Burkhart y colaboradores describieron la relación entre el cable rotador y la media luna rotadora utilizando una comparación muy ilustrativa: el modelo del puente colgante (suspension bridge).
En este modelo, el cable rotador se comporta de forma semejante al cable principal de un puente, mientras que la media luna rotadora representa la estructura sobre la que se distribuyen las tensiones.
Gracias a esta organización, parte de las cargas que soporta el manguito pueden redistribuirse a través del cable rotador.
Esto ayuda a explicar por qué algunas roturas tendinosas, especialmente las que afectan a la media luna rotadora pero respetan la continuidad funcional del cable, pueden presentar una repercusión biomecánica diferente de aquellas que comprometen el propio cable.
No todas las roturas del manguito rotador tienen el mismo comportamiento funcional, aunque su extensión anatómica pueda parecer similar.
Es importante recordar, sin embargo, que la integridad del cable no garantiza por sí sola una función normal del hombro. El resultado depende también de la localización y extensión de la lesión, la calidad tendinosa, la musculatura y otros factores.
¿Dónde encontramos el cable rotador ecográficamente?
Desde el punto de vista ecográfico, debemos buscarlo en la región profunda del manguito rotador, especialmente en relación con el tendón supraespinoso.
En condiciones favorables, puede identificarse como una banda fibrilar relativamente hiperecogénica, próxima a la superficie articular del tendón.
Su disposición transversal u oblicua respecto a las fibras tendinosas puede ayudarnos a diferenciarlo de la arquitectura longitudinal habitual del supraespinoso.
No obstante, su visualización depende de varios factores:
- La constitución anatómica del paciente.
- La calidad y resolución del equipo.
- La frecuencia del transductor.
- La orientación del haz de ultrasonidos.
- La correcta colocación del hombro.
- La presencia de alteraciones tendinosas asociadas.
No siempre conseguiremos identificar el cable rotador con claridad, y debemos evitar interpretar como tal cualquier línea hiperecogénica profunda del tendón.
En los estudios que estuvimos revisando sobre el cable rotador en hombros sanos o asintomáticos, hay diferencias importantes tanto en las medidas como en la frecuencia con la que se consigue identificar mediante ecografía.
Estos son los datos que habíamos recogido:
| Parámetro | Morag (2012) | Orlandi (2012) |
|---|---|---|
| Hombros estudiados | 108 | 45 |
| Cable identificado | ≈99 % | 16/45 (35,6 %) |
| Grosor | 1,86 mm | 1,2–1,3 mm |
| Anchura | 11,5 mm | 4,2–5,6 mm |
| Distancia al troquíter | 8,9 mm | No establecida en nuestros datos |
Técnica ecográfica: cómo intentar identificarlo
Para estudiar esta región, podemos utilizar las posiciones habituales de exploración del supraespinoso.
1. Posición CRASS
La posición CRASS permite exponer el tendón supraespinoso y facilita su evaluación ecográfica.
Desde esta posición, comenzamos identificando el tendón, su inserción en la tuberosidad mayor y la superficie articular.
Una vez reconocida su anatomía, podemos realizar barridos sistemáticos y buscar la banda fibrosa profunda correspondiente al cable rotador.
2. Posición CRASS modificada
La CRASS modificada constituye otra alternativa para explorar el supraespinoso para intervalo rotador y la relación con el cable rotador.
La elección entre ambas posiciones dependerá de la movilidad del paciente, su tolerancia y la calidad de la ventana acústica obtenida y nuestro objetivo, siendo siempre complementarias.
Es importante recordar que la posición del hombro modifica la orientación y tensión de las estructuras tendinosas, por lo que debemos adaptar la insonación para conseguir una imagen adecuada.
3. Identificación de las referencias anatómicas
Durante la exploración debemos reconocer:
El tendón supraespinoso, con su arquitectura fibrilar característica.
La superficie articular, que delimita la región profunda del tendón.
La tuberosidad mayor del húmero, como referencia ósea de inserción.
La región del cable rotador, donde intentaremos identificar la banda fibrosa que atraviesa la cara profunda del manguito.
La exploración debe realizarse mediante pequeños movimientos de traslación, angulación y rotación del transductor.
Siempre que sea posible, conviene comprobar la estructura en más de un plano.
Un aspecto técnico fundamental: la anisotropía
La anisotropía es uno de los fenómenos que más pueden dificultar la interpretación ecográfica de los tendones.
Cuando el haz de ultrasonidos no incide con una orientación adecuada respecto a las fibras, estas pueden perder ecogenicidad y adquirir un aspecto artificialmente hipoecogénico.
Esto puede modificar la apariencia del supraespinoso y dificultar la diferenciación de sus componentes profundos.
Por ello, antes de identificar una estructura o interpretar una alteración, debemos optimizar la perpendicularidad del haz y comprobar si su aspecto cambia con pequeñas modificaciones de la insonación.
La optimización de la imagen es tan importante como el conocimiento anatómico.
¿Por qué es importante conocer el cable rotador?
Desde mi punto de vista, estudiar esta estructura tiene tres grandes ventajas.
Primera: mejorar nuestro conocimiento anatómico.
Nos ayuda a comprender que el manguito rotador no es simplemente un conjunto de tendones independientes, sino una estructura funcional compleja con conexiones fibrosas que participan en la transmisión de fuerzas.
Segunda: comprender mejor determinadas roturas tendinosas.
La relación entre el cable y la media luna rotadora puede ayudar a explicar por qué algunas lesiones presentan comportamientos funcionales diferentes.
Tercera: perfeccionar nuestra exploración ecográfica.
Buscar el cable rotador nos obliga a prestar atención a la región profunda del supraespinoso, a optimizar la insonación y a reconocer con mayor precisión la arquitectura del manguito.
Eso sí, su identificación aislada no sustituye una valoración completa del tendón ni permite establecer por sí sola la repercusión funcional de una lesión.
Mi recomendación
La próxima vez que realices una ecografía de hombro, dedica unos minutos a estudiar la región profunda del supraespinoso.
Utiliza las posiciones CRASS y CRASS modificada, identifica las referencias anatómicas y realiza pequeños barridos intentando reconocer la disposición del cable rotador.
No te limites a buscar alteraciones tendinosas. Intenta comprender también cómo están organizadas las estructuras que estás explorando.
Porque cuanto mejor conocemos la anatomía, mejor interpretamos las imágenes.
Y recuerda una cuestión fundamental:
El cable rotador es una estructura de refuerzo y transmisión de cargas del manguito rotador, cuya importancia va mucho más allá de su apariencia ecográfica.
¿Lo has identificado alguna vez?
Me gustaría conocer vuestra experiencia.
¿Buscáis habitualmente el cable rotador durante la exploración ecográfica del hombro?
¿Conseguís identificarlo con facilidad o es una estructura que os resulta difícil de reconocer?
Os leo en los comentarios.
Bibliografía
Burkhart SS, Esch JC, Jolson RS. The rotator crescent and rotator cable: an anatomic description of the shoulder’s suspension bridge. Arthroscopy. 1993;9(6):611–616.
Clark JM, Harryman DT II. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. Journal of Bone and Joint Surgery American. 1992;74(5):713–725.
Burkhart SS. Reconciling the paradox of rotator cuff repair versus debridement: a unified biomechanical rationale for the treatment of rotator cuff tears. Arthroscopy. 1994;10(1):4–19.
Antonio Lanzas Carmona
Ecografía Fácil
