140. Paraesternal Eje Corto.

Javier sigue contando, por favor:

Una vez adquiridas las imágenes en eje largo que veíamos ayer vamos con el siguiente punto del protocolo.

Sin mover la sonda de donde la tenemos colocada, vamos a realizar un giro en sentido antihorario de 90º para conseguir imágenes en eje corto (ojo, que si eres de los que ponen el eje largo al revés que lo sugerido aquí, tu rotación deberá ser en sentido horario).

Nos encontraremos entonces con el plano de eje corto y, dependiendo de cómo esté la sonda angulada (más dirigida al hombro contrario o más dirigida hacia la pelvis contraria), el nivel de imagen será diferente.

Jugando con esa angulación deberemos de ser capaces de conseguir varios cortes diferentes, que vamos a describir a continuación:

Once acquired the images in long axis that we saw yesterday we go with the following point of the protocol. Without moving the probe of where we have it placed, we are going to make a counterclockwise turn of 90º to obtain images in short axis (if you are one of those who put the long axis backwards than suggested here, your rotation should be clockwise). We will then find the short axis plane and, depending on how the angled probe is (more directed to the opposite shoulder or more directed towards the opposite pelvis), the image level will be different. By playing with that angle we should be able to get several different cuts, which we will describe below:

Nivel grandes vasos:

fig 9.

En el centro de la imagen superior (fig 9) puedes ver una estrella de Mercedes Benz (sin ánimo de hacer propaganda), que se trata de la válvula aórtica abriendo y cerrando. A su derecha observas el tracto de salida del ventrículo derecho, la válvula pulmonar un poco más profunda, después viene el tronco común de la arteria pulmonar y si el paciente tiene buena ventana, a veces se puede ver la bifurcación de las dos ramas pulmonares. En el lado izquierdo de la pantalla estará la aurícula derecha y sobre ella la válvula tricúspide y por encima la base del ventrículo derecho. Como norma general, cada vez que en un plano veamos una válvula, colocaremos el Doppler color sobre ella para estudiar su comportamiento (insuficiencia o estenosis). En este plano concreto, además vamos a valorar la velocidad de salida y el tiempo de aceleración de la sangre inmediatamente antes de la válvula pulmonar. Para ello usaremos el Doppler espectral pulsado (PW), como puedes ver en la figura 10. Más adelante, cuando hablemos de las mediciones y sus valores te enterarás de la utilidad de esta medición.

In the middle of the image above (fig 9) you can see a like star of Mercedes Benz (without intention of making propaganda), which is about the aortic valve opening and closing. On your right you see the right ventricle outflow tract, the pulmonary valve a little deeper, then comes the common trunk of the pulmonary artery and if the patient has a good window, you can sometimes see the bifurcation of the two pulmonary branches. On the left side of the screen will be the right atrium and above it the tricuspid valve and above the base of the right ventricle. As a general rule, whenever we see a valve in a plane, we will place the color Doppler on it to study its behavior (insufficiency or stenosis). In this concrete plane, we will also evaluate the exit velocity and the acceleration time of the blood immediately before the pulmonary valve. For this we will use the pulsed spectral Doppler (PW), as you can see in figure 10. Later on, when we talk about the measurements and their values ​​you will find out about the usefulness of this measurement.
fig 10.

Nivel válvula mitral (clip 4): sin movernos del espacio intercostal en el que estamos, basculamos ligeramente la sonda barriendo el corazón hacia su ápex hasta que encontremos la característica imagen que parece una boca lanzando besos (lo se, soy un romántico). Estamos en un corte en transversal de la válvula mitral. Por tanto, es recomendable poner el color aquí también además de evaluar en 2D.

Mitral valve level (clip 4): without moving from the intercostal space we are in, we slightly tilt the probe sweeping the heart towards its apex until we find the characteristic image that looks like a mouth throwing kisses (I know, I am a romantic). We are in a cross section of the mitral valve. Therefore, it is advisable to put the color here as well as evaluate in 2D.
Clip 4.

Nivel músculos papilares (clip 5): seguimos viajando hacia el ápex y nos encontraremos, a mitad del VI aproximadamente, dos pelotillas que parecen salir desde el endocardio a ambos lados de esta cavidad. Exactamente! Hemos llegado al nivel de los papilares.

Papillary muscles level (clip 5): we continue traveling towards the apex and we will find, approximately halfway through the IV, two pellets that seem to come out from the endocardium on both sides of this cavity. Exactly! We have reached the level of papillary.
Clip 5

Nivel medio-distal (clip 6): seguimos angulando. El donut que forma el VI es cada vez más pequeño, pero seguimos explorando sus paredes y analizando la contracción, tanto global como segmentaria. Más adelante veremos cómo se hace esta evaluación.

Mid-distal level (clip 6): we continue angling. The donut that forms the LV is  smaller, but we continue to explore its walls and analyze the contraction, both global and segmental. Later we will see how this evaluation is done
Clip 6.

Nivel apical (clip 7): Llegamos al destino final, que es el ápex y que no siempre es posible alcanzar. Ya no hay cavidad circunferencial con líquido anecoico en su interior. Sólo plano muscular. Es la puntita del corazón. ¿Puedes observar cómo existe un movimiento de rotación en las fibras musculares al contraerse?

Apical level (clip 7): We arrive at the final destination, which is the apex and which is not always possible to get. There is no circumferential cavity with anechoic fluid inside. Only muscular plane. It is the little point of the heart. Can you observe how there is a movement of rotation in the muscle fibers when contracting?
Clip 7.

Aquí acaba el abordaje estandarizado paraesternal. En el próximo post te contaré qué cosas debemos medir hasta este momento.

139. Ecocardiografía. Estudio Paraesternal Eje Largo.

Seguimos de la mano de Javier en este camino que nos va a llevar a conocer magníficamente de forma sencilla los conceptos básicos de la ecocardiografía…Adelante Javier:

Como decíamos ayer, vamos a comenzar con los planos paraesternales desde donde vamos a conseguir imágenes en “eje largo” y “eje corto”. Y en este momento encontramos la primera dificultad. Ufff!!

Depende de dónde residamos (Europa del sur, central, Estados Unidos o Sudamérica), la posibilidad de colocar al paciente y a nosotros mismos puede variar. En algunos lugares, la camilla de exploración se sitúa a la derecha del ecógrafo y el paciente se acuesta dando la espalda al ecografista, quien maneja la sonda con la mano derecha y la botonera del ecógrafo con la izquierda.

En otros lugares la situación es diferente, colocándose el ecografista frente al paciente y manejando la sonda con la mano izquierda y la botonera con la derecha.

Vamos a referirnos siempre al caso primero: paciente a nuestra derecha y tumbado decúbito lateral izquierdo.

Segundo problema: Orientación de la sonda. ¿Alguien sabe lo que es derecha, izquierda, arriba y abajo? De forma habitual vais a encontrar una imagen del corazón en la pantalla donde localizaréis la aurícula izquierda a la derecha del monitor y el ápex del ventrículo izquierdo a la izquierda del monitor. Desde nuestra perspectiva, con esta presentación hay una malísima concordancia entre la visualización del cuerpo del paciente y la visualización de su corazón ecográfico, por lo que preferimos situar la sonda de manera congruente. Para ello, basta con colocar la muesca de nuestro transductor en el mismo sitio donde en fabricante coloque su logo, como podéis ver en la figura 5. De esta manera, la parte más izquierda del paciente se presenta a la derecha de la pantalla y la parte más derecha del paciente se presenta a la izquierda de la pantalla. Y a esta situación ya estamos acostumbrados por la ecografía general, tanto abdominal como de otras áreas.

Images in “long axis” and “short axis”. At this moment we find the first difficulty. Ufff!

Depends on where we reside (South, Central, United States or South America), the possibility of placing the patient and ourselves could be different. In some places, the examination table is placed right to the ultrasound machine and the patient lies showing the back to the sonographer, who handles the probe with the right hand and the button of the ultrasound scanner with the left.

In other places the situation is different, the patient is in front of the operator, with hold the probe with the left and manipulate the console with the right.

Let’s always refer to the first case: patient to our right and lying on the left lateral decubitus.

Second problem: Orientation of the probe. Does anyone know what is right, left, up and down? Normally you will find an image of the heart on the screen where you will locate the left atrium to the right of the monitor and the apex of the left ventricle to the left of the monitor. From our perspective, with this presentation there is a very bad concordance between the visualization of the patient’s body and the visualization of his sonographic heart, that is the way we prefer to put the probe in a congruent manner. For this, it is enough to place the notch of our transducer in the same place where the manufacturer places his logo, as you can see in figure 5. In this way, the left part of the heart`s patient appears on the right of the screen and the The right side of the patient is presented on the left of the screen. And in this situation we are already used to general ultrasound, both abdominal and other areas.

Fig 5.

EJE LARGO:

 

En la figura 6 podéis ver una imagen 2D con las estructuras a reconocer. Ajustad bien los parámetros para conseguir una imagen limpia y bien contrastada, donde podamos evaluar los bordes del miocardio y el contenido de las cavidades sea anecóico. El clip 1 os enseña cómo es la contracción y relajación de un corazón normal, y cómo se sincronizan las válvulas mitral (entre aurícula izquierda -AI- y ventrículo izquierdo -VI-) y la válvula aórtica (entre el VI y la aorta ascendente -Ao ASc-).

Fig 6.
Clip 1.

Además de la evaluación en 2D, es común obtener una imagen en modo M que pase por el borde libre de los velos de la válvula mitral y otra que pase por el centro del ventrículo izquierdo, como podéis ver en las figuras 7 y 8. Más adelante os explicaremos qué mediciones se pueden realizar en estos planos.

Fig 7.
Fig 8. 

Por último, vamos a poner una caja de Doppler color (clip 2) para averiguar qué pasa con la sangre cuando circula desde la AI al VI y desde el VI a la Ao Asc; si lo hace en la dirección correcta o se mete por dirección prohibida en caso de una insuficiencia; y a qué velocidad si la válvula no se abre todo lo que debe (estenosis valvular). Respecto al Doppler, además de visitar el post correspondiente, recordad que cuanto más estrecha sea la caja de color, menos penalización habrá en términos de resolución temporal. No hay problema en la apertura de la caja en vertical. Y por otra parte, hay que adaptar la escala (me gusta más llamarlo escala que PRF, pero son manías mías) a las velocidades del corazón, que van a estar en torno a los 60-80 cm/s

Clip 2.

LONG AXIS:

In figure 6 you can see a 2D image with the structures to be recognized. Adjust the parameters well to get a clean and well contrasted image, where we can evaluate the edges of the myocardium and the content of the cavities is anechoic. Clip 1 teaches you how the contraction and relaxation of a normal heart is, and how the mitral valves are synchronized (between the left atrium -AI- and the left ventricle -VL-) and the aortic valve (between the LV and the ascending aorta – Ao ASc-).

In addition to the 2D evaluation, it is common to obtain an M-mode image through of the mitral valve veils end -veils and another that passes through the middle of the left ventricle, as you can see in figures 7 and 8. More further on we will explain what measurements can be made in these plans.

Finally, we are going to put a box of color Doppler (clip 2) to find out what happens with the blood when it circulates from the AI ​​to the VI and from the VI to the Ao Asc; if it does it in the right direction or it gets in the prohibited direction in case of an insufficiency; and at what speed if the valve does not open as much as it should (valvular stenosis). Regarding Doppler, in addition to visiting the corresponding post, remember that the narrower the color box, the less penalty there will be in terms of temporal resolution. There is no problem in opening the box vertically. And on the other hand, you have to adapt the scale (I like to call it scale rather than PRF, but they are my hobbies) at heart speeds, which will be around 60-80 cm / s