197. El Doppler y su evolución.

Durante todos los años que llevo dedicado a la ecografía he tenido la oportunidad de probar muchísimos equipos, muy buenos y muy malos. Si sigues el Blog en redes sociales como instagram habrás podido ver que os he explicado en estos últimos días cómo están evolucionando los equipos, cada vez más modernos, cada vez con menos comandos en la botonera y más dependientes de menús digitales. Los equipos son cada vez más inteligentes, poseen, incluso, big data en los top de gama de las casas comerciales más potentes.

Esta semana he tenido la suerte de probar uno de estos equipos, el Logic E10 de Ge. Me ha sorprendido enórmemente porque la evolución es sustancialmente mejor que los equipos más modernos que había tenido la oportunidad de probar. Son muchos los recursos que posee este equipo, Inteligencia Artificial, Fusión…ya os iré contando más adelante este tipo de avances, pero hoy quiero contarte algo…me sorprendió los nuevos “doppler”, y me explico…En los modos de trabajo tenemos el modo 2D, Doppler Color, Power Doppler y luego el Doppler pulsado para hacer registros, bien los nuevos equipos viene con una evolución en este ámbito que me gustaría contarte.

Os voy a dejar una serie de imágenes, quiero que observes como desde la imagen 1 a la imagen 7 el paso del tiempo ha ido cambiando este modo de trabajo, como el avance tecnológico ha ido modelando estos modos de trabajo Doppler en una misma ecoarquitectura muy estudiada como la vena porta en su acceso transcostal, mira:

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La imagen 1 era la de un muy buen equipo cuando yo empecé, la imagen 7 es la mejor que he visto hasta hoy día.

La imagen 2 y 3 fue nuestro día a día eco tras eco…doppler color y doppler power, durante años modos de trabajo muy usados, cada vez más, cada vez aportaban más información, un buen doppler siempre habla bien de un equipo de ecografía. Si quieres repasar los conceptos básicos de del Doppler que nos contó Alejandro te lo enlazo para que puedas revisarlo, él es el experto en Doppler y te lo cuenta genial.

Básicamente te cuento que hemos usado el doppler durante décadas para detectar el flujo de los vasos y su velocidad, para ver lesiones y como están vascularizadas, incluso para detectar litiasis. Buscamos flujos rápidos (doppler color) o flujos más lentos (doppler power)…Hoy en día estudiamos estructuras que requieren implementar su estudio con otras técnicas, en ocasiones, para ver cómo es la vascularización de algunas lesiones debemos emplear el contraste ecográfico, por ejemplo.

Los últimos avances en el doppler permiten ver microvascularización en tiempo real, permiten ver cómo son algunas lesiones como los hemangiomas, que pueden ser vistos y estudiados sin necesidad de contraste ecográfico y este tipo de avances son tremendamente sustanciales, reducen molestias al paciente, tiempos de exploración y diagnóstico y por supuesto, gasto.

Son imágenes que se van a ir incorporando a nuestro día a día, el I+D siempre da sus frutos, son estables a largo plazo y las multinacionales siempre quieren mejorar sus equipos. La inversión en alta tecnología siempre sale rentable.

La imagen 4 ya fue un cambio brutal en calidad, pero las imágenes 5,6 y 7 son distintas.

La imagen del doppler color, la de la imagen 5, el color es más voluminoso, parece un color espacial y metálico, mucho más sensible y visual.

Lo realmente importante viene en la imagen 6, se llama Bi Flow, es una técnica “no doppler” y permite estudiar flujos sin tener en cuenta aspectos técnicos como la angulación, es decir, si hay vascularización, la vamos a detectar, suprime el tejido para visualizar el flujo real sin sobrescribir los vasos. Esto me parece absolutamente revolucionario. Es una técnica sustituta del modo angio y podría ser sustituta del modo angio habitual.

La imagen 7 es un submodo de power doppler para capturar el flujo de vasos pequeños muy lento. Esta tecnología mejora la visualización de los vasos muy pequeños, es ideal para estudios tendinosos, ideal para tendinosis y estudio de regiones muy pequeñas, procesos patológicos articulares, en fin, es un gran avance para estudios de ecografía muscular y otros estudios que necesitan visualización de pequeños vasos, por ejemplo en transplante renal, ecografía testicular y otros. En este submodo de trabajo podemos individualizar el vaso sin ver el tejido que lo rodea o tenerlo visible a nuestro gusto

Siempre he dicho que la ecografía avanza como ninguna otra técnica de imagen. Entre la imagen 1 y 7 han podido pasar tan sólo 15 años, lo mejor, es lo que esta técnica puede crecer y la cantidad de información que nos proporcionará. Vivir en un futuro constante habitualmente es malo, pero su parte buena es que te permite saber que las cosas en un futuro pueden mejorar nuestro mundo, este post de hoy es la prueba.


No sé muy bien dónde atracará este barco que está muy cerca de los 200 puertos…no lo supe cuando empecé y no lo sé hoy, pero estoy aprendiendo y disfrutando del viaje, dicen que es lo que importa, aunque a mí, lo que de verdad me importa es que te sirva a TI.


Una playa, una cálida y tranquila puesta de sol…y ya.

196. Patología cutánea.

Quería subir este brevísimo post intersemanal para hacer hincapié en la visualización global de la imagen ecográfica, muchas veces, muchas, nos centramos en algo especial, algo que capta nuestra atención y nos olvidamos de cosas que hay alrededor y que deben ser estudiadas. De estas veces que el árbol no nos deja ver el bosque…esto lo tenemos que evitar.

En el caso que te presento hoy, una mujer, que se realiza una revisión ecográfica mamaria por seguimiento de una lesión nodular en la mama izquierda a expensas de una mamografía, imagen 1, donde se observa en cuadrantes superiores una lesión nodular marcada con flecha amarilla.

Cuando realizamos la ecografía objetivamos un nódulo en la región donde teóricamente tendría que estar el nódulo visualizado en la mamografía. Hasta aquí todo genial, el problema es que las dimensiones del nódulo de la mamografía y el de la ecografía son demasiado diferentes y por tanto no concordantes.

La paciente tiene una mancha en la línea intercuadrántica externa de la mama a estudio, coincide en tamaño y posición con el nódulo mamario. Normalmente las lesiones cutáneas objetivadas en mamografía son debido a verrugas o lunares voluminosos, en este caso la casualidad hizo coincidir un nódulo en la mama con la misma localización (imagen 2) de una lesión cutánea que, normalmente no vemos con el estudio ecográfico, pero esta, por su profundidad me llamó la atención y la radióloga recomendó estudio por parte del servicio de dermatología del hospital para caracterización.

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Si te fijas en la imagen, la lesión mamaria es un nódulo evaluado por la radióloga con aspecto de benignidad, redondeado, buena transmisión de sonido, bordes bien definidos.

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La lesión cutánea (flecha amarilla) es alargada y profunda, hipoecogénica y se objetiva perfectamente en la ecoarquitectura de la imagen 3 de esta eco mamaria y cómo altera la piel de manera considerable.

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Cuando realicemos ecografía debemos tener una visión global de toda el área a estudio, desde lo más superficial a lo más profundo. En este caso confluyen diversas eventualidades a tener en cuenta, lesión cutánea, con nódulo ecográfico mamario incongruente con el hallazgo mamográfico…

Los equipos, cada vez más potentes y con mejores prestaciones hacen que el estudio de lesiones en la piel puedan ser identificadas, estudiadas y clasificadas por su aspecto ecográfico. En dermatología la ecografía es una técnica en auge, sondas de ultra alta frecuencia, de hasta 33 mHz hace que este tipo de lesiones sean ideales para seguir por los especialistas.

La sonda stick es ideal para este tipo de estudios, te presento esta de 24 mHz la que viene en este equipo que me ha impresionado por sus prestaciones y equipamiento y que agradezco haber podido probar a mi colega Eduardo, técnico de aplicaciones, es  el Logic E10 de Ge.

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Ahora da la sensación…

195. Rotura de la placa plantar.

Cuando realizamos el estudio de la planta del pie en busca de patología a nivel metatarsal, como por ejemplo, el Neuroma de Morton, debemos descartar otras patologías que pueden cursar con un dolor similar al provocado por el tumor del nervio, bursitis, tenosinovitis de los flexores de los metatarsianos pueden ser alguna de ellas.

El estudio a ese nivel es complejo, largo y tedioso, en ocasiones pueden coexistir varias de esas patologías, por eso hay que descartar todas, por eso, debemos conocer la normalidad ecográfica perféctamente. El diagnóstico diferencial puede ser complicado para la radióloga que en ocasiones puede necesitar varias técnicas de imagen, como  la Rx convencional, la ecografía como técnica de elección y en ocasiones RMN con contraste intravenoso.

Hoy te enfrentas a una de la patologías más difíciles de explorar por muchos motivos, el primero es el desconocimiento de la anatomía de la placa plantar, su función y su aspecto ecográfico. El segundo es que requiere una técnica ecográfica nivel experto y el tercero es lo que te he contado antes, la posibilidad de la confluencia de varias patologías que tengan que ver con el dolor que pueda sufrir la paciente, que ya te digo, en esta zona, puede llegar a ser muy intenso y prolongado en el tiempo.

Es una zona de máximo interés para Fisioterapeutas, Podólogos y Médicos especialistas del deporte…

Para mi entender la anatomía me resultó vital, para luego poder correlacionar con la ecoarquitectura…en la imagen 1 puedes ver un dibujo, lo siento, no soy Monet como muy bien puedes comprobar, pero espero que te sirva para que entiendas como es la anatomía, superbásica, de un corte sagital de una metatarsiano en la articulación de la cabeza del metatarsiano (3) con la falange proximal (2) y su relación con la placa plantar (1), en rojo, el tendón flexor del dedo que estemos estudiando (5), en rosa, y la vaina que lo rodea (4), en azul…imposible olvidarme del verde, es la fascia plantar y es el número 6.

Aprendí que para estudiar una lesión debes conocer la mecánica de la lesión, en este caso, es una hiper extensión de la articulación que hace que la placa plantar estire demasiado y se pueda llegar a romper, lo que puede provocar líquido en la zona. Es una típica lesión de bailarinas, deportistas en general y personas que usan tacones muy pronunciados en sus zapatos. Te dejo la imagen número 2, donde puedes ver el teórico foco de una lesión marcada con una estrellas de 5 puntas como la de mi escudo.

Anatómicamente la placa plantar es una estructura fibrocartilaginosa altamente resistente debido al colágeno tipo 1. Ecográficamente, está entre el flexor del dedo y la cabeza del metatarsiano y su aspecto es hiperecogénico, ocupando el espacio que va desde el cuello del metatarsiano hasta la porción distal y plantar de la falange articular con el metatarsiano. Imagen 3 y 4, normalidad ecográfica. Imagen 5, imagen patológica.

La exploración requiere de un operador entrenado, es recomendable un estudio exhaustivo, sin prisas, donde podamos realizar estudio dinámico que será la de ejecutar una hiper extensión forzada del dedo a estudio por el operador, siempre que la paciente pueda soportarlo, mientras colocamos la sonda en el eje largo del flexor. La sonda será de alta frecuencia, usando, la frecuencia más alta de su ancho de banda. Profundidad adecuada, foco bien colocado y máxima concentración.

Si sabemos que la estructura es de una intensidad ecogénica alta, la aparición de focos hipoecogénicos en el lugar pueden ser constitutivos de lesión locoregional, temerosos siempre de la anisotropía, aunque no es una anatomía tendinosa, la colocación de la sonda no es fácil por la orografía de la zona y por tanto, siempre con las orejas de punta…y gel, usamos mucho gel para que el apoyo sea perfecto. Te he dicho anteriormente que la rotura de esta estructura puede acarrear a presencia de líquido que se verá anecoico en la zona.

Estudiamos y demostramos la lesión o la normalidad en dos proyecciones, imagen 6, eje largo y eje corto de la zona y podemos comparar siempre con el lado contralateral, previsiblemente sano, dicho todo este conglomerado de ideas…las imágenes:

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Marcadas con flecha azul puedes ver un efecto de discontinuidad a nivel de la placa plantar, hipoecogénico e irregular, demostrado en dos proyecciones.


Verano, gracias…

 

 

194. El Hamartoma.

Cuando realizamos un protocolo de mama no sabe si vamos encontrarnos patología o no, si veremos quistes, fibroadenomas, si veremos uno o decenas de nódulos, si nos encontraremos algo distinto, algún tipo de lesión sospechosa de malignidad, siempre avisamos a la radióloga responsable advirtiendo del hallazgo, pero en ocasiones nos encontramos lesiones que son, permíteme la expresión, raras, es decir, no es la típica lesión benigna ni las maligna, pero la identificamos visualmente con una masa en el tejido mamario no normal.

En el caso que te presento hoy es una masa de semiología isoecogénica, heterogénea, de gran tamaño, ovoidea, que ocupa la región periareolar cerca de la línea intercuadrántica externa de la mama izquierda, mama que como puedes ver en la imagen 1 es una mama de alta densidad lo que siempre dificulta la sensibilidad de la técnica.

La masa en cuestión no tiene unos bordes excesivamente nítidos (imagen 2), pero por su volumen fue fácil de capturar y si lo observas detalladamente sus bordes son lo bastante visibles para poder ver la lesión y estudiarla.

Internamente es, como he dicho, heterogénea (la paleta solo tiene grises, pero en la lesión son muchos y están muy mezclados), como puedes ver en la imagen 2, 3, 5 y 5, la vascularización, imagen 6, en este caso era muy escasa o nula. No hay alteración de los tejidos colindantes de la lesión y ésta, transmite bien.

Son de estas lesiones que cuando las ves te molestan porque no te dejan tranquilo, pero a su vez sabes que no son “feas”, son de las que dices, “yo qué sé”…

La paciente se palpaba la lesión, pero sin consistencia pétrea y no dolorosa. A veces la autopalpación de estas lesiones son difíciles debido a la consistencia tan similar que tiene con el tejido mamario, ya que hablamos, de modo muy general, de una lesión con mezcla de tejido glandular y tejido graso maduro, te enlazo aquí por si quieres conocer algo más sobre este tipo de lesiones, como he dicho antes, raras.

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En la imagen 1 tienes un repaso de la ecoarquitectura normal de una mama, siempre, a expensas de la variable cantidad de tejido glandular y tejido graso que conjugue dicha glándula y que nos hablará si es una mama de predominio graso, mixto o una mama densa.

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En esta imagen número 3 puedes ver la relación del hamartoma con el tejido glandular periférico, su ecogenicidad y su transmisión sónica, elementos muy importantes a la hora de poder reconocer una estructura potencialmente “fea”.

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En la imagen 4 y 5 el estudio estándar, cortes axiales y longitudinales de la lesión.

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Finalmente el estudio con el modo color y modo angio para conocer su vascularización.

La radióloga valorará el estudio, comparará con las previas si es que la hubiere y emitirá un informe radiológico donde dictaminará el seguimiento recomendado para esta lesión.

Feliz fin de semana. Usad la mascarilla, por favor.


Hoy he escuchado esta maravilla por primera vez…”Don`t forget about me”. Cloves. 

 

 

193. Edema y Absceso en ecografía. Semiología habitual.

En ocasiones podemos ver pacientes que consulta por inflamación de una región anatómica. Es muy fácil que los cambios semiológicos que vamos a ver en este post se den de forma habitual en los miembros inferiores, pero podemos encontrarlos, por diferentes patología a otras regiones anatómicas. Te he enseñado en otros post como se ven las diferentes regiones anatómicas y su ecoarquitectura (que me chifla la palabrita) normal. También de la región que engloba todo el cuepo, que es área piel, tejido celular subcutáneo, en adelante TCS, lo hemos visto, sobre todo en la parte de MSK del BLog.

El caso de hoy es de una paciente que acude a la cita después de que su médico de familia pidiese valoración por una inflamación en la cara interna de su pierna izquierda tras, lo que la paciente comentó, podría deberse a la picadura de un insecto.

La paciente entra en la sala y al colocarse adecuadamente para la exploración percibo que existe un evidente cambio de calibre entre su pierna izquierda y la derecha, sobre todo en la cara interna y posterior, no lo tiene enrojecido, ni nota calor, aunque sí nota pinchazos, no nota dolor.

Lo que me encontré al colocar el transductor es esta imagen que ves, la imagen 1:

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Después de estudiar la zona a conciencia, en ambos planos, lo que se objetiva es una cambio en la región de la piel y el TCS, la piel se muestra engrosada, ha perdido su homogénea linealidad hiperecogénica y se observa hipoecogénica y heterogénea, debajo de ella, el TCS que tiene un aspecto de nubes con zona hipoecogénicas que las rodean, que es líquido entre la grasa.

El aumento de partes blandas se corresponde con estos cambios en la ecogenicidad de las partes blandas locorregionales…En la imagen 2 te dejo la comparativa con el lado contralateral al que uno acude siempre que observa una dismetría en un miembro o localización que tenga su lado contralateral normal. En este caso puedes ver los trazos lineales ecogénicos normales del TCS correspondiente a tejido conectivo, la piel conservada y lineal, homogénea y hiperecogenica.

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Estos cambios tienen que ver con edema de partes blandas. Buscando la extensión de estos cambios recorrí la pierna izquierda hasta la rodilla, observando cambios en todo el recorrido, estando en el tercio medio y proximal del miembro, la piel algo más conservada, y el TCS hiperecogénico aunque parece que con algo menos de líquido entre la grasa, como muy bien puedes observar en la imagen 3.

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El doppler en este caso no arrojó ningún cambio en la vascularización, las venas superficiales eran normales, anecoicas, pequeñas y tubulares en eje largo y redondas en eje corto.

En estadíos más graves, podemos encontrar cambios más importantes si  la zona eventualmente se infectase, ocasionando una celulitis bacteriana en la piel, incluso pudiendo ocasionar abscesos que pudieran requerir intervención quirúrgica para drenarlo a niveles más profundos.

Es lo que ves en este otro caso, imagen 4, 5 y 6, donde se observan estos cambios que has visto en la primera parte de Post, pero además, aquí el caso es diferente, la etiología es distinta y en este caso, la paciente presentaba cambios en partes blandas y un gran absceso infeccioso en profundidad que requirió colocación de un drenaje.

El absceso era de tal calibre que debí usar vista panorámica (imagen 4) que evidenció una medida máxima de 11 cms, si no tienes este ajuste, puedes usar la sonda de baja frecuencia, que tiene peor calidad de imagen, pero permite medidas grandes (imagen 5).

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El absceso presenta aspecto anecoico-hipoecogénico en profundidad, podemos verlos de tamaños distintos, este era grande y puedes ver en la imagen 6, como hay dos imágenes tubulares, hiperecogénicas con aspecto de cuerpo extraño que llegan hasta la colección líquida infectada comentada, mira:

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Los abscesos pueden pasar desapercibidos sin usamos profundidades de estudio inadecuadas. Es decir, al usar una sonda de alta frecuencia la profundidad que usamos es pequeña, y veremos cambios, pero ten siempre la costumbre, maniática incluso, de buscar en profundidad, usando frecuencias más bajas, dentro del ancho de banda de tu transductor, incluso, usando otras sondas de frecuencias bajas.

La clínica de estas patologías puede ser muy variable, en algunos casos, pueden requerir ingresos. Ante cualquier duda siempre consultar con la radióloga. Es vital tener claros los conceptos semiológicos de ecoestructuras normales para poder reconocer los cambios patológicos.


Semana muy intensa, no estoy llegando a todo, y se me escapan cosas importantes y mañana es domingo y toca currar…Te necesito, Verano.

192. Divertículo esofágico de Killiam-Jamieson.

En esta ocasión tengo el tremendo placer de presentar un caso precioso de María Leal, TSID del Hospital General de Villalba, María es especialista en ecografía y hace cosas tan chulísimas como esta. Nos presenta el caso muy poco habitual en la ecografía…

Paciente mujer de 63 años. Acude a la consulta de ecografía remitida por su endocrino por control de nódulo tiroideo.

Comenzamos el estudio para visualizar la glándula tiroides de una forma global, como puedes ver en la imagen 1.

En la imagen 2, al lado de la zona donde visualizamos normalmente el esófago se observa una imagen más grande, no tan circular y con gas en su interior. Es de un tamaño considerable, heterogénea por el gas interno. Es una imagen anormal que requiere evaluación del radiólogo.

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En la imagen 2 puedes ver el esófago, que nos vale de guía anatómica y aquí es muy importante el asterisco verde que marca el gas dentro del divertículo, en esa localización la presencia de gas es completamente anómala.

Realizamos protocolo para el estudio de cuello por ecografía y observamos que esa imagen tiene continuidad con el esófago. Tiene gas en su interior por lo que el radiólogo lo informó como probable divertículo esofágico. Este divertículo es conocido como divertículo esofágico de Killiam-Jamieson.

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Se puede dar un vaso de agua al paciente y mirar el contenido del divertículo. Lo estudiamos en dos planos transversal y longitudinal. Eventualmente, lo mediremos.

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La sonda está en transversal al lóbulo tiroideo izquierdo. Se visualiza el esófago (E) y divertículo de Killiam-Jamieson.

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Se visualiza divertículo esofágico (killiam- Jamieson) en longitudinal en la imagen 5.

Lo que observamos es un divertículo esofágico en la pared anterior y lateral del esófago cervical. Divertículo de Killiam-Jamieson.

El divertículo de KJ se encuentra con poca frecuencia en comparación con el divertículo de Zenker que se localiza en la cara posterolateral del esófago cervical, por tanto no visible habitualmente en ecografía.

Un divertículo esofágico es una evaginación de la mucosa a través de la capa muscular del esófago. En este caso del músculo cricofaringeo. Puede ser asintomático o causar disfagia y regurgitación.

A la paciente se le realizó también un estudio esófago-gastroduodenal (EGD) para su diagnóstico. Se obtuvieron imágenes del esófago mientras que la paciente bebía contraste baritado, observándose el divertículo esofágico (KJ). Comenzamos el estudio en bipedestación (imágenes 6 y 7), después tomaremos imágenes en prono, imagen 8.

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Imágenes en OPI en bipedestación donde se observa el paso de contraste por el esófago y una imagen sacular: divertículo esofágico

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Imagen 8 en OAD en prono donde se observa el paso de contraste por el esófago.

 

 Gracias a los radiólogos del Hospital General de Villalba por enseñarme tanto y confiar en mí.

María Leal.

191. Rotura de Tendón Supraespinoso. Tipos y Semiología.

Dentro del estudio del manguito de los rotadores, el tendón del supraespinoso es con mucho donde más patología vamos a ver y es el tendón que habitualmente da más lata al paciente. Sabemos que la causa de dolor del hombro es muy variada, que las figuras patológicas suelen estar en relación con tendinopatías, y que el estudio por imagen ofrece alternativas variadas, desde la rx convencional hasta la artro resonancia magnética, pasando, obviamente por la ecografía, siendo esta última la prueba de elección debido a su poco coste, rapidez y fiabilidad…Teniendo todos estos datos sobre la mesa tenemos que una manera excelente de estudiar el tendón del supraespinoso es por ecografía. Te enlazo el protocolo de exploración del tendón del supraespinoso.

Si nos olvidamos hoy, un poco, de la figura patológica de la tendinosis, otro de los hallazgos que vamos a ver en el tendón del supraespinoso es la rotura de este.

De modo muy general y sintetizando mucho para que puedas hacerte una idea amplia, global, de esta patología voy a mostrarte, partiendo de la anatomía ecográfica de normalidad, la ecoestructura alterada que veremos con las roturas que afecta al tendón del supraespinoso.

Partimos de la normalidad.Esta normalidad la vemos en el corte en eje corto del tendón. En la siguiente imagen vemos dos curvas, la azul representa la parte más superficial del hueso de la cabeza humeral, un poco más superficial, encontramos el tendón del supraespinoso, hiperecogénico y homogéneo (está sano), la parte más superficial del tendón toca anatómicamente con la línea virtual de la bursa subacromial subdeltoidea, que marca otra línea curva que debe mantener como criterio de integridad del tendón…En ese paralelismo entre la línea amarilla y la azul vamos a basar la normalidad del tendón, como no, con su aspecto ecogénico y homogéneo. Fíjate en el deltoides, va a ser clave…

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El Deltoides es el músculo que se encuentra superficial al conjunto que hemos hablado anteriormente, que normalmente no es importante en la exploración ecográficamente del hombro, pero, si el tendón del supraespinoso no estuviese íntegro, el deltoides bajaría aproximándose a la línea azul.

Sabido esto…empecemos:

Existe tres tipos de roturas a las que vamos a enfrentarnos de manera muy habitual, estudiamos de menos a más gravedad, empezamos por la rotura parcial, conocida también por rotura en ojal, se representa ecográficamente como una imagen anecoica, lineal o ligeramente ovoidea en fases iniciales, generalmente paralela a la línea curva ecogénica de la cabeza del húmero. Es anecoica ya que al sufrir una rotura el tendón, se produce un mínimo sangrado y dado que estas rotura suelen ser pequeñas quedan contenidas en esa forma ovoidea.

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En la imagen 2 observa el corte longitudinal de un tendón supraespinoso donde ves la medida de una imagen alargada, anecoica que ocupa parte del tendón, típico aspecto de la rotura en ojal del tendón sin que éste tenga el signo de la rueda pinchada…y dirás tu, ¿y eso qué es?

Existe un signo llamado “de la rueda pinchada”, donde el tendón del supraespinoso está patológico, pierde su integridad y simula una rueda que ha pinchado, perdiendo esa relación de líneas paralelas curvas que viste arriba. Este signo lo encontrarás normalmente en la siguiente fase, de la que te explico ahora, pero también puedes encontrarlo en la rotura parcial, incluso, en ocasiones, puedes ver este signo y no ver roturas.

La siguiente fase, la rotura la denominamos rotura espesor total, donde el tendón supraespinoso está roto de superficial a profundo sin que el tendón entero se vea afectado por esta rotura ya que sus fibras sanas, mantienen la integridad global del tendón aunque aquí sí, aparecerá el signo de la rueda pinchada como te enseño en la imagen 3. Justo debajo de ese cambio en la curvatura normal del tendón suele estar la rotura.

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En esta imagen 3 ves una solución de discontinuidad entre las fibras hiperecogénicas del tendón supraespinoso, que además está heterogéneo. Observa como la teórica línea que marcaba la línea amarilla de la imagen 1 se encuentra corregida.

Aquí verás como el deltoides baja hacia profundo, al perder, parcialmente la integridad el tendón del supraespinoso. Podemos encontrar en este tipo de roturas líquido, hipoecogenicidad o simplemente una corrección de la curvatura normal del tendón del supraespinoso, en función de la fase en la que se encuentre esta patología, en fases agudas veremos líquido, en fases ya más pasadas, la corrección.

Si la rotura del tendón progresa pasamos a la fase final donde la rotura es importante, se llama rotura masiva y aquí la rotura es tan grande que el supraespinoso no se observa y vemos claramente el deltoides apoyando sobra la cabeza humeral. En este caso, el tendón no existe funcionalmente, pero debemos buscar los restos o cabos laterales que existen porque debemos medir la distancia entre ellos, con el objeto de que en algunos casos, la cirugía puede ser solución a esta patología, digamos, más grave dentro de los tres tipos de rotura que el tendón puede sufrir.

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Si la rotura es reciente, líquido, si la rotura es antigua, simplemente veremos el músculo deltoides apoyar plácidamente sobre la cabeza del húmero, como en la imagen 4, donde ves los muñones laterales del tendón, inexistente y donde el deltoides ocupa su lugar apoyando en el hueso.

En la imagen 5 puedes ver la rotura reciente, donde vemos bastante líquido donde debiera estar el tendón.

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Resumidamente, tres roturas, parcial, total y masiva…Hay otras literaturas, pero a mi, esta clasificación me ha ayudado siempre y espero que a ti también te ayude.


Este Post va dedicado a Candi, un pedazo de profesional como la copa de un pino, una de las mejores personas que he conocido, que además es compañero y amigo. De estos seres no ten encuentras a muchos en la vida, no los cuentas ni con los dedos de una mano, un placer compartir las tardes a tu lado, chaval. 


Es tarde,hay que asumir que desintoxicarse será imposible y  que hay que seguir adelante, “Cualquier otra parte” está en bucle en spotify y casi llevo 1000 palabras escritas…

190. Patología maligna del Testículo. Semiología habitual.

Es habitual pacientes que consultan por dolor testicular. La inmensa mayoría de los casos son pacientes cuya exploración es normal, o tiene que ver con algún grado de varicocele. En el caso de hoy el paciente consultaba por dolor testicular derecho. La exploración por parte del médico fue normal, se le pidió ecografía testicular para descartar patología.

El carcinoma testicular suele darse en pacientes jóvenes y suelen ser de células germinales.

En el protocolo de exploración testicular te contaba cómo había que hacerlo y la semiología normal habitual.

Tenemos que tener claro que el testículo debe verse hiperecogénico y homogéneo y partiendo de esta premisa, realizar los cortes necesarios estudiando la anatomía testicular, incluyendo siempre, testes, epidídimo, cubierta y paquete vascular, es decir, dentro de la bolsa escrotal no nos dejamos nada sin ver.

Ojo a la presencia de microlitiasis testiculares, que me ocuparé de ellas en próximos posts, así como la criptorquidia, infertilidad y los antecedentes del paciente, que normalmente pueden están en relación con patología tumoral maligna en el futuro.

Ahora debemos saber que aquello que afecte al testículo, como las masas malignas, normalmente cambiarán el aspecto homogéneo del teste, es decir, la ecoarquitectura. Estas lesiones suelen ser hipoecogénicas y por tanto, enmarcado en una hiperecogenicidad global, la lesión será muy estudiable con la eco.

La mayoría de las exploraciones están dentro de la normalidad, este aspecto:

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En algunas ocasiones podemos encontrarnos esto:

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Compara la imagen 1 y la 2, grábala en tu memoria fotográfica. Ambas son unas imágenes en corte longitudinal del teste derecho de dos pacientes distintos.

Una vez que hemos encontrado la lesión, es momento de estudiarla detenidamente, su aspecto, tamaño bordes y vascularización son vitales para que la radióloga pueda efectuar un informe.

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La imagen 3 y 4 son parte estudian en eje largo y corto las medidas de la lesión en los tres ejes del espacio, en ocasiones, podemos tener más de una lesión. Siempre super atentos si las lesiones son intra o extratesticulares.

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En la imagen 5 podemos ver afectación testícular de las mismas características ecográficas, pero existen varios focos de lesión. imágenes 4 y 5 son pacientes distintos.

El aspecto de esta lesión, su semiología ya la has visto en estos dos casos diferentes, pero tienen en común, de modo general, hipoecogenicidad, heterogenicidad, bordes irregulares, con aspecto polilobulado y de tamaño y número variable.

Ahora queda ver cómo es su vascularización.

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La vascularización no aporta demasiado, no suele ser concluyente, excepto en pacientes infantes, donde las lesiones pueden ser muy sutiles, aquí sí. Puedes ver en la imagen 6 que la vascularización afecta de modo similar tanto a la parte afectada por el tumor testicular, tanto como en la parte sana.

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En el estudio comparativo, obligatorio en este protocolo, salvo cirugías, podemos comparar ambos testículos, es rara la afectación de ambos, así que podemos comparar normalidad y patología en el mismo estudio.

Siempre que veamos lesiones debemos avisar a la radióloga responsable del informe.


Sábete, Sancho, que no es un hombre más que otro, si no hace más que otro. Todas estas borrascas que nos suceden son señales de que presto ha de serenar el tiempo y han de sucedernos bien las cosas, porque no es posible que el mal ni el bien sean durables, y de aquí se sigue que, habiendo durado mucho el mal, el bien está ya cerca.

Así sea.

No me canso de decirlo, estoy orgulloso de batallar con mis compis del Hospital Universitario de Getafe, los TER/TSID que estamos ahí, he aprendido tanto…que pase esta tortura, que podamos compartir unas cervezas, y unos abrazos…que podamos reír y que no tengamos una mascarilla en medio para hablarnos.

189. Hiperplasia Nodular Focal.

Buscando imágenes para subir un nuevo Post de ecografía, pensaba hacerlo de MSK, he encontrado este y me ha parecido tan interesante que no me resisto a tratar de explicarlo y subirlo.

Vas a ver una serie de imágenes, quiero que las estudies muy bien. Es una hiperplasia nodular focal como muy bien has leído en el nombre de la entrada. Primero, debes saber que es una hiperplasia nodular focal. Muy básicamente, la HNF (siglas) es:

  • Una frecuente patología hepática benigna que no suele malignizar.
  • Tiene prevalencia en mujeres, entre los 30 y 40 años con historial de ingesta prolongada en el tiempo de anticonceptivos orales.
  • LOE asintomática, suele verse de manera incidental que suele ser una respuesta respuesta hiperplásica a una anomalía vascular focalizada.
  • Suelen ser lesiones solitarias, habitualmente isoecógenicas con el parénquima hepático. Formas atípicas de presentación presentan hipoecogenicidad o hiperecogenicidad.

Ahora observa las imágenes:

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En las imágenes puedes ver una LOE hepática que es cumple muchos criterios de los que hemos señalado arriba, pero el de la semiología, que es de los más importantes, no lo cumple. Se habla de que la HNF es una lesión isoecogénica con el parénquima hepático, ésta LOE es evidentemente hipoecogénica.

La paciente cumplía el resto de los requisitos, la edad y contestó afirmativamente cuando fue preguntada si tomaba o había tomado anticonceptivos vía oral, pero la LOE, era hipoecogénica…

La LOE fue estudiada de manera protocolaria, haciendo medidas y aplicándose el Doppler, en este caso el modo angio o doppler power.

Finalmente la Radióloga informó la lesión como HNF aún siendo marcadamente hipoecogénica, si te fijas bien en las imágenes, sobre todo en la imagen 3, donde se observa el riñón derecho, verás que existe una marcada hiperecogenicidad hepática en relación con el riñón derecho, que como muy bien sabes, deben ser isoecogénicos.

La paciente por tanto padece una esteatosis hepática, la lesión es hipoecogénica con respecto al parénquima hepático infiltrado de grasa, pero isoecogénica con el patrón ecográfico de la corteza renal, donde quiero ir a parar es a que la LOE de HNF sería isoecogénica con el parénquima hepático si eventualmente, éste, estuviese sano, es decir, si no estuviese infiltrado de grasa.

Esta LOE podría ser estudiada a modo de ampliación de estudio con 2 técnicas, la Ecografía de Contraste y/o la RMN a criterio de la Radióloga. Te enlazo con Post donde puedes repasar el uso de este contraste en un nódulo hepático.

Si se estudiase con contraste ecográfico, la respuesta de esta lesión debiera ser:

REALCE COMPLETO HOMOGÉNEO (rueda de carro) en fase arterial + HIPER o ISO (lavado lento) en fase portal + ISO o HIPER en fase tardía, mayoritariamente isoecogénica.

No quiero acabar sin pedirte que cuando hagas una ecografía abdominal, a la hora de estudiar el lóbulo hepático derecho, pongamos al paciente en decúbito lateral izquierdo, esta lesión era tan excéntrica que sin haber movilizado a la paciente, hubiese sido imposible visualizarla, era además muy subcostal, de facto, parte del estudio se hace intercostal.

Estudia cada hallazgo de manera individual, pero que el árbol no te impida ver el bosque, siempre todo debe ser estudiado individual y globalmente…en este caso comparar con el riñón fue vital…


Son las 20:00, libro, es hora de aplaudir por quien se está dejando la piel…mañana, estaré en el frente.

 

188. Cola de Páncreas. Técnica del vaso de agua.

Dentro del protocolo de abdomen hay zonas de especial complejidad. Una de ellas es la cola del pancreática. Sabemos que la anatomía ecográfica del páncreas la dividimos en cabeza, cuerpo y cola, según literaturas, esta me parece sencilla y por eso la elijo.

En ocasiones las tres áreas anatómicas las podemos estudiar y documentar sin ningún problema ya que la paciente transmite adecuadamente, no hay interposición de gas  y se alinean todos los astros para que esta visualización sea perfecta. Otras veces, pues no…

Habitualmente empleamos la técnica del “saque usted tripa” para visualizar el páncreas, suele funcionar, otras veces, se ve mejor en espiración y la tripa relajada, el caso es verlo todo bien, pero encontramos dificultades de manera muy habitual con la cola pancreática, se alarga hacia el lado izquierdo y puede ir ligeramente a profundo, todo eso dificulta que podamos estudiarla bien.

Ya os conté que desde el lado izquierdo, estudiando el bazo podemos ver la cola pancreática muy bien, lo recomiendo siempre. hoy os voy a hablar de otro truco, y es el del vaso de agua. Cuando la cola pancreática o el páncreas no se ver correctamente podemos pedirle al paciente que beba un vaso de agua, usando el estómago lleno de agua como ventana ultrasonográfica para poder ver este órgano y más concretamente, su cola.

La técnica es igual que cuando hacemos la región del páncreas, y su patología habitual, te la vuelvo a enlazar, pero en ocasiones si tenemos especial interés en ver dicha región, este truco puede ayudar.

Semiológicamente vamos a ver una cámara gástrica hipoecogénica (10), con líquido después de pedirle a la paciente que beba agua y si el paciente está en ayunas, que es como debe acudir a la prueba. Podemos ver contenido gástrico en ocasiones si la paciente no ha hecho la preparación correctamente o su digestión es muy lenta.

La cabeza, cuerpo y cola pancreáticas bien definidas (1, 2 y 3), sobre todo la cola, pegada a la cara posterior del estómago.

Te dejo la imagen sin y con anatomía de referencia para que lo tengas todo bien visto.

 

Espero que este breve post te haya ayudado, hoy libro y tenía ganas de escribir un poco, me evade, mañana la batalla sigue…


Y descubrieron que el Ejército más valiente y tenaz no usaba balas, usaba Epis…