Inserción distal del tendón del bíceps: una proyección diferente
La inserción distal del tendón del bíceps en la tuberosidad radial es una de esas regiones en las que conseguir una buena imagen ecográfica puede resultar especialmente complicado.
El problema no es solamente localizar el tendón. El verdadero reto está en conseguir visualizar correctamente sus fibras hasta el footprint, evitando uno de nuestros principales enemigos en ecografía musculoesquelética: la anisotropía.
Tradicionalmente, las guías de exploración ecográfica han descrito un abordaje medial del antebrazo, utilizando como referencia anatómica la cabeza del radio y colocando el transductor prácticamente paralelo al eje longitudinal del antebrazo.
Como puedes observar en la primera imagen, con este abordaje convencional el tendón presenta un recorrido de superficial a profundo conforme se aproxima a la tuberosidad radial. Esto hace que las fibras más profundas pierdan progresivamente la perpendicularidad respecto al haz de ultrasonidos y aparezca anisotropía, precisamente en una de las regiones que más nos interesa estudiar: la inserción.
El resultado es una pérdida de nitidez que puede dificultar la valoración precisa de cómo llegan las fibras tendinosas hasta la cortical y, especialmente, el estudio completo del footprint de inserción sobre la tuberosidad radial del Codo.
Una alternativa: la proyección oblicua cubital
Existe otra forma de abordar esta inserción, ya descrita en la literatura y en diferentes técnicas de exploración, que personalmente me resulta mucho más eficiente y que me gusta denominar proyección oblicua cubital.
Partimos de una posición del transductor aproximadamente en el eje longitudinal del húmero y, desde ahí, realizamos una angulación oblicua hacia caudal, aproximadamente de 25–30°, aunque debemos entender estas cifras únicamente como una referencia.
No debemos obsesionarnos con un número exacto de grados. La anatomía y la imagen ecográfica son las que deben indicarnos cuándo hemos alcanzado el plano correcto.
En esta proyección debemos localizar el tendón distal del bíceps profundo a la cabeza humeral del pronador redondo y profundo también a la arteria braquial.
Cuando conseguimos una correcta orientación del transductor, el cambio respecto al abordaje convencional es evidente: podemos visualizar el tendón en su eje longitudinal, siguiendo sus fibras hasta la tuberosidad radial con una incidencia mucho más favorable del haz.
De esta manera reducimos considerablemente la anisotropía y conseguimos una representación mucho más nítida de la inserción.
Cabeza larga y cabeza corta: dos inserciones que podemos diferenciar
Esta proyección tiene además otra ventaja especialmente interesante: nos permite diferenciar los componentes de inserción correspondientes a la cabeza larga y a la cabeza corta del bíceps.
Aunque ambos componentes forman parte de un mismo complejo tendinoso distal y sus inserciones están estrechamente relacionadas, ecográficamente podemos reconocer diferencias entre ellas, especialmente cuando realizamos el estudio en eje longitudinal.
En la inserción correspondiente a la cabeza larga, podemos observar un ligero abombamiento o convexidad de la capa superficial del tendón a nivel de su footprint sobre la tuberosidad radial. En la imagen ecográfica este detalle está señalado mediante la flecha para facilitar su identificación.
La inserción correspondiente a la cabeza corta, por el contrario, presenta una configuración superficial más plana y rectilínea.
Estas diferencias pueden identificarse tanto en longitudinal como en transversal, aunque personalmente considero que el eje longitudinal permite comprender mucho mejor la diferente disposición de ambas inserciones.
¿Por qué me gusta especialmente esta proyección?
Porque conseguimos algo fundamental: controlar ecográficamente las fibras tendinosas hasta su inserción.
Una buena orientación del transductor permite mantener una incidencia mucho más adecuada del haz sobre las fibras, minimizar la anisotropía y visualizar con mucha mayor claridad todo el footprint de inserción del tendón distal del bíceps sobre la tuberosidad radial.
Si comparamos ambas imágenes, la diferencia resulta evidente.
El abordaje convencional puede permitirnos localizar y seguir el tendón, pero esta proyección oblicua cubital nos proporciona una representación mucho más favorable de su porción distal y, especialmente, de aquello que realmente queremos controlar: la continuidad y disposición de las fibras en su inserción sobre la tuberosidad radial.
Una pequeña modificación en la posición y angulación de nuestra sonda puede cambiar radicalmente la calidad de la información que obtenemos.
Y precisamente ahí está una de las claves de la ecografía: no basta con encontrar una estructura; tenemos que encontrar la proyección que mejor nos permita estudiarla.
